醫保改革多點開花，醫院、企業結算效率提高只是其中之一。

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多地提前完成年度基金清算

醫保“三結算”模式齊頭并進

今日(6月11日)，國家醫保局發布《湖南省提前完成年度醫保基金清算 精準賦能3.1萬家醫藥機構》。

據文中披露，近日湖南省醫保部門宣布，全省15個統籌區提前1個月完成上年度醫保基金清算工作，共向3.1萬家定點醫藥機構撥付清算資金92.2億元。

去年DRG/DIP2.0方案正式出臺，明確要求各地加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。除了湖南外，河南、山東等地也于近日宣布已提前完成醫保清算工作，分別撥付清算資金168.16億元和92.88億元。

文中介紹，2024年12月湖南省醫保局已下發清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。從今年3月起，每周對全省醫保基金清算進度進行調度，每月對全省清算工作的進展情況進行階段性通報。

醫保基金預付工作的推進也迎來提速。按照國家醫保局要求，定點醫療機構于每年度1月上旬自愿向統籌地區醫保部門申請預付金。與此同時，醫保與定點醫療機構即時結算也加速落地。

今日(6月11日)，國家醫保局還轉發了湖北日報題為《醫保對醫院的回款周期從最長30個工作日到最快1天》。其中提到，截至目前湖北省已全面推行即時結算，6月底前將全面落地，目前共撥付了7.3億元即時結算的醫保基金，部分醫院的回款周期已壓縮到了最快1天。

從全國范圍來看，截至5月6日，全國啟動即時結算統籌地區達到300個，占全國統籌地區的77%，比4月初新增130個。

醫保“三結算”改革的另外兩項也在齊頭并進。

其中，落地多年的直接結算模式在當下繼續完善升級。從回款效率的角度出發，多地已將集采藥耗回款周期減少至30天左右，非集采產品醫保直接結算也在多地鋪開。此外，針對藥耗價格波動、采購量變化等可能導致費用增長因素的預估更為充分，圍繞直接結算資金年度預算編制也更加合理。

同步結算也已在山東、上海、廣東等地啟動試點，實現基本醫保和定制型商業醫療險實現一體化同步結算。

02

2025醫保改革：

監管升級、價格治理、創新支持

2025年醫保改革動作頻頻，除了上文提到的“三結算”模式外，在基金監管、價格治理、產業推動等方面均有新的升級。

今年4月起，國家級醫保飛檢正式啟動，針對今年1-3月各地自查自糾情況進行抽查、復查。同時，河北、遼寧等多地的省級飛檢也已跟進，并均采用“四不兩直”方式，醫保飛檢的震懾力再度躍升。

此外，多部門協同監管在醫保領域充分體現。福建、北京多地開展醫保基金專項審計，并引入第三方機構增加專業度和公平性。深圳市醫保局更是與深圳市審計局宣布建立醫審協同合作機制，與國家飛檢、省內交叉檢查、轄區常態化巡查形成梯次互補。

而技術手段的迭代又為醫保監管提供了全面賦能，國家醫保局近日發布第一批智能監管“兩庫”規則和知識點，共計11290條(詳見：國家醫保局發文，全國醫院監管升級)，醫保監管端口再度前移，從源頭減少違法違規行為的發生。

針對行業賄賂的打擊力度也持續增強。

6月5日，國家醫保局發布《關于進一步完善醫藥價格和招采信用評價制度的通知》，明確要將處置穿透至個人，涉及商業賄賂需說明回扣詳情。招采信用劃分也更加精細，行賄金額1萬元以上即評定為“失信”(詳見：國家醫保局發文，嚴打商業賄賂!)。

與此同時，一場價格治理風暴正在席卷醫療行業，藥耗產品和醫療服務均涵蓋其中。

價格聯動的輻射面持續擴大，未及時調價將遭遇紅黃標識、暫停掛網、撤網等處置措施，目前各地通報的暫停掛網名單已超數十萬量級。非集采產品的掛網價格也受到精準管理，多地已公布具體價差要求。

從去年開始，醫療服務價格進入大范圍調整期。截至目前，國家醫保局已編制印發綜合診查、康復、耳鼻喉科、呼吸系統、心血管等領域等28批立項指南。

國家醫保局價格招采司司長丁一磊近日在中國醫療保險發文提到，要處理好集采改革、支持創新與上調醫療服務價格的關系。

依托大規模集采擠出藥耗價格水分，在客觀上為醫療服務價格調整創造了條件，那些常規且成熟項目的價格迎來下調，而創新項目則獲得更大的付費支持空間。

醫保對創新的支持在特例單議機制中也充分體現。以山東為例，2024年對5%的DRG付費病例和5‰的DIP付費病例組織專家評審，按規定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。

回款周期縮短使流通效率提高，基金監管升級能肅清行業風氣，醫療服務價格調整可加速“騰籠換鳥”，創新支持加碼將激發企業熱情，醫保改革對醫療行業的影響已貫穿全鏈條。

【來源：賽柏藍器械】