【摘要】目的:鼻內(nèi)鏡鼻部手術(shù)的圍手術(shù)期護理。方法:對222例患慢性鼻竇炎、鼻息肉行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的患者進行心理護理，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)腔換藥、鼻腔沖洗、出院指導(dǎo)等多個環(huán)節(jié)進行觀察研究和護理。結(jié)果:治愈185例，好轉(zhuǎn)37例，療效滿意。結(jié)論:內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前后的護理是提高手術(shù)治愈率的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)的護理和手術(shù)同等重要。

【關(guān)鍵詞】鼻竇內(nèi)鏡手術(shù);鼻部疾病;護理

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(ESS)是近年來鼻科學(xué)領(lǐng)域中對慢性鼻竇炎、鼻息肉診治的一大革命，是一種創(chuàng)傷小，痛苦少的新手術(shù)方法^①。為研究此類手術(shù)的護理方法，對2003年3月～2004年3月在我科住院的222例患慢性鼻竇炎、鼻息肉行ESS術(shù)的病人，消除病灶，保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流、恢復(fù)黏膜形態(tài)和生理功能，通過術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后換藥、鼻竇沖洗和出院指導(dǎo)多個環(huán)節(jié)進行觀察和護理研究，形成了一套系統(tǒng)的護理方法，從而進一步提高了治療效果。現(xiàn)總結(jié)資料報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 慢性鼻竇炎、鼻息肉患者222例，男150例，女72例，年齡16～58歲，平均34歲，其中單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變170例，所有病人均有鼻塞、流涕，部分有頭痛和嗅覺減退等癥狀。按照1997年海口會議ESS診斷標(biāo)準(zhǔn)^②:Ⅰ型Ⅰ期17例，Ⅱ期35例，Ⅲ54例;Ⅱ型Ⅰ期51例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅲ型17例。

1.2 方法 全部患者均進行冠位或冠軸位CT掃描。

2、結(jié)果

2.1 療效評定 標(biāo)準(zhǔn)按照1997年海口會議ESS療效標(biāo)準(zhǔn)^②觀察鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺的改善情況和通過內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化完成情況。

2.2 222例ESS治療結(jié)果Ⅰ型106例，治愈96例，占90.6%，好轉(zhuǎn)10例，占9.4%;Ⅱ型99例，治愈80例，占80.8%，好轉(zhuǎn)19例，占19.2%;Ⅲ型17例，治愈9例，占52.9%，好轉(zhuǎn)8例，占47.1%，均未出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

3、護理措施

3.1 心理護理 由于慢性鼻竇炎一般病程較長，癥狀較重，不少患者曾經(jīng)采用過多種治療方法，包括多次手術(shù)仍然未能治愈，心理負擔(dān)較重，從而使病人產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、無助等不適，因此，護士要依照病人具體情況，耐心細致地與病人交流，詳細為病人講解疾病相關(guān)知識，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合要點，加強對病人家屬的宣教，指導(dǎo)家屬掌握看護病人要點，并讓已做過手術(shù)、恢復(fù)良好，并積極樂觀病友現(xiàn)身說教，因為來自親人和好友的心理支持對病人有信心接受治療和護理會起到不可替代作用，使病人以平靜的心情接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)前指導(dǎo) 協(xié)助病人進行各項術(shù)前檢查，指導(dǎo)病人用口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞的情況，遵醫(yī)囑備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔術(shù)區(qū)，術(shù)前3天口服潑尼松等糖皮質(zhì)激素藥物0.5～1mg/(kg?d)，晨空腹頓服，對嚴重鼻息肉患者能起到減輕局部炎性反應(yīng)和減少出血的作用，預(yù)防上呼吸道感染、戒煙酒，保證充足睡眠，術(shù)前30min給予立止血1u肌注。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 臥位 本文報道222例ESS均采用局部麻醉(表面麻醉+局部麻醉)，病人術(shù)畢回房后，首先了解術(shù)中出血情況，并測量血壓、脈搏，觀察面部顏色，如正常可采取半臥位，如血壓、脈搏異常，應(yīng)先采取平臥位，待正常后改為半臥位，此位不僅有利于病人鼻腔呼吸，相對通暢減輕鼻腔堵塞癥狀，而且有利于鼻腔鼻竇滲血和分泌物流出，減少感染機會。

3.3.2 術(shù)后 病人不適護理病人手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激和經(jīng)口腔呼吸等，會出現(xiàn)頭昏、頭痛、口干、鼻塞、鼻額部脹痛及傷口疼痛等不適。護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，主動給予生活幫助和心理安慰。告訴病人，這些不適會在1～2天后逐漸減輕。術(shù)后24h內(nèi)，用自制的冰袋進行鼻部冷敷，以減少出血和減輕疼痛，對疼痛明顯者可口服非甾體類止痛藥。

3.3.3 換藥 鼻腔換藥前，向病人講清換藥過程中可能出現(xiàn)的不適及如何配合，囑病人不要空腹。換藥時，讓病人平躺在治療床上，并與病人談話，以分散病人的注意力，緩和緊張氣氛。用涂有2%利多卡因溶液的棉片敷在鼻腔黏膜表面進行麻醉止痛，可避免因空腹、緊張和疼痛引起病人暈厥，也有利于內(nèi)鏡在鼻腔內(nèi)操作。

3.3.4 術(shù)腔護理 由于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多，易發(fā)生瘀血、粘連和息肉再生，所以術(shù)后鼻腔護理極為重要。要及時清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術(shù)道通暢，同時要保護新生上皮。鼻腔填塞物(如凡士林紗條、明膠海綿等)應(yīng)用24～48h逐步抽出。如果填塞物為“速即紗”(進口止血紗布)，可自行吸收，不需抽出。術(shù)后2～3天用鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道、中鼻道入口處的分泌物和陳舊性瘀血，盡量保持鼻腔通暢。竇腔不予清理，避免引起疏松黏膜的脫落。術(shù)后5天起，每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔。觀察鼻腔沖洗出的分泌物是否有膿液和瘀血。術(shù)后第2周用鼻竇內(nèi)鏡進行檢查和清理，全面清理痂塊，保持引流通暢。對下鼻道開窗者應(yīng)使用生理鹽水反復(fù)沖洗，減少分泌物產(chǎn)生及痂皮形成，盡可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。術(shù)后需用1%麻黃素、氯鏈合劑滴鼻1～2個月。囑病人滴鼻時，頭要后仰，使外耳道與頦尖部呈垂直線，然后將藥液滴入鼻腔，3～5min后坐起。

4、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

4.1 術(shù)后出血的觀察及護理 主要是觀察是否有出血傾向。囑病人注意后鼻孔有無血液流出，口中的液體都應(yīng)吐出，不要吞咽。注意檢查咽后壁有無新鮮血液流出。如果病人有頻繁地吞咽動作，反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續(xù)血液滴出，應(yīng)立即進行鼻腔填塞止血。本組病例中，有14例病人術(shù)后前鼻孔持續(xù)出血，采用加壓填塞止血，肌注立止血，靜脈輸入止血藥物后，出血停止。后來，將鼻腔填塞物改用“速即紗”，未再發(fā)生術(shù)后出血。高血壓病人的術(shù)前血壓控制和術(shù)后血壓監(jiān)測也是預(yù)防術(shù)后出血的重要措施。還要囑病人進軟食，勿大聲說話，不要擠壓鼻部，以免引起出血。

4.2 術(shù)腔粘連和閉塞的預(yù)防及護理 加強術(shù)后隨訪和換藥是預(yù)防此并發(fā)癥的重要措施。病人復(fù)診時，在內(nèi)鏡下清理新生的病變組織，尤其是對發(fā)生在各竇開口附近的病變要仔細清除，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以保證竇口的通暢。每次換藥都應(yīng)使用麻黃素棉片，以收縮整個術(shù)腔和各個通道。一旦發(fā)生鼻腔粘連，應(yīng)做微波松解分離。

由于鼻腔、鼻竇周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)進路深，除易引起上述并發(fā)癥外，還可能引起紙樣板損傷、眶內(nèi)血腫、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于預(yù)防和及時觀察病情變化，并及時處理。

5、出院指導(dǎo)

病人出院時，做好出院指導(dǎo)，鼻腔仍需多次沖洗和定期換藥，術(shù)腔完全上皮需10～14周，有時會更長，因此出院后1～8周換藥處理1次，9～16周2周檢查1次，每次根據(jù)具體情況進行收縮、吸引、沖洗、清除異物和肉芽，繼續(xù)用溶鼻劑，向病人發(fā)放出院指導(dǎo)卡，卡上填好出院后鼻腔沖洗具體時間，做到心中有數(shù)，按時到醫(yī)院治療。

6、討論

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的最終目的是恢復(fù)鼻竇黏膜狀態(tài)。樊韻平等研究表明，在ESS后的早期，所有病人都有不同程度的癥狀改善。但隨著時間的推移，治療效果呈下降趨勢。而我們采取上述術(shù)后系統(tǒng)護理方法后，治療效果進一步提高(療效見臨床資料部分)。這說明，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的護理是提高手術(shù)治愈的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后的護理與手術(shù)同等重要。可以說，手術(shù)只是完成了整個治療過程的一半，而術(shù)后隨訪和術(shù)腔護理是更為復(fù)雜和長期的工作。護理的中心環(huán)節(jié)是如何保持術(shù)后鼻腔良好通氣和鼻竇引流通暢。

【參考文獻】

[1]鐵華，丁一萍，吳解芳.140例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)因素的分析與護理.實用護理雜志，1995，15(1):42-43.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)(1997海口).中華耳鼻咽喉雜志，1998，33(6):134.