【摘要】 目的：探討產科子宮切除的相關危險因素及降低其發生的可能性。方法：對因產科因素行子宮切除術24例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：前置胎盤合并胎盤植入、子宮收縮乏力、子宮破裂及胎盤早剝合并子宮卒中等引起的產后出血是子宮切除的首要原因。子宮切除占同期孕產婦的1.73％，其中剖宮產分娩子宮切除占87.5%，陰道分娩子宮切除占12.5%。結論：正確掌握剖宮產指征與剖宮產時機可降低因產科出血導致子宮切除的發生。子宮切除是治療不可控制的產科出血和挽救孕產婦生命最直接有效的方法。

【關鍵詞】 子宮切除術 剖宮產術 產后出血

產科子宮切除的病例并不多見,但其病程大多危急、兇險,隨時都可危及產婦及胎兒的生命。圍產期產婦發生大出血是困擾臨床工作的一大難題，切除子宮往往是孕產婦出血嚴重、經各種方法保守治療無效而采取的措施。現將我院1997年1月～2004年12月圍生期急診切除子宮24例的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其相關危險因素及降低其發生的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕產婦13799例，初產婦11615例，經產婦2148例。其中因產科因素行急診子宮切除術患者24例(1.73‰)，經產婦9例，初產婦15例，平均孕次4.25次，產次1.54次，有剖宮產史3例。年齡17～35歲,平均(30.42±5.16)歲， 孕周28～41+3周，平均(37.3±3.29)周。

1.2 方法 剖宮產術中子宮切除24例,陰道分娩后子宮切除3例。 其中22例(91.7%)行子宮次全切術(急診手術組)，2例(8.3%)最初行子宮次全切除，術后觀察2 h仍有陰道出血且血壓持續下降，再次開腹行子宮全切術(選擇手術組)。產科出血量以臨床常用的休克指數(脈率/收縮壓)計算。

1.3 統計學處理 采用PEMS3.1統計軟件對數據進行分析，顯著性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05 。

2 結果

2.1 剖宮產指征 行急診子宮切除術24例中9例(37.5%)植入性胎盤均經病理證實，宮縮乏力6例(25.0%)，子宮破裂3例(12.5%)，胎盤早剝2例(8.3%)，多發性子宮肌瘤2例(8.3%)，晚期產后出血2例(8.3%)由外院剖宮產后轉入。

2.2 出血情況 除選擇手術組2例術中肌瘤挖除出血量達800ml外，其余患者出血量為1100～6000ml，平均3200ml，出血量>2000ml者8例(33.3%)。

2.3 術中及術后并發癥 急診手術組發生失血性休克、宮腔感染、DIC、腎衰，而選擇手術組只發生失血性休克(表1)。表1 術中及術后并發癥

2.3 初產婦與經產婦急診 子宮切除率比較初產婦11615例中行急診子宮切除15例(0.13%)，經產婦2184例中子宮切除9例(0.41%)，差異有統計學意義(χ2=6.9252， P<0.05)。

2.4 圍產兒情況24例中死胎3例，雙胎妊娠2例，共有活產新生兒23例。其中早產兒11例，新生兒窒息8例，新生兒吸入性肺炎2例，經救治全部成活。

3 討論

3.1 子宮切除高危因素和指征 本組子宮切除指征為各種原因造成的不可控制的產科出血,而造成出血的原因中居首位的為胎盤因素，胎盤因素導致的子宮切除11例，占45.83%，與吳荔香等①報道的結果相近。由于多孕、多次的人工流產和剖宮產率的增加，造成子宮內膜受損，使前置胎盤和胎盤植入發生率大大提高。李邁等②認為，有剖宮產史發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍。而胎盤植入與前置胎盤的病因基本相同，故70%的胎盤植入合并有前置胎盤，從而導致產后出血、子宮穿孔,使子宮切除的機會增加③。本組收治初產婦11615例,行急診子宮切除術15例(0.13%)，經產婦急診子宮切除率(0.41%)高于初產婦。子宮收縮乏力出血是子宮切除的另一主要原因，本組有6例為子宮收縮乏力引起的子宮切除，其原因為滯產、雙胎妊娠、羊水過多、重度子癇前期、胎盤早剝及妊娠合并多發子宮肌瘤，雙胎妊娠、羊水過多使子宮壁過度膨脹,發生繼發性宮縮乏力;重度子癇前期、胎盤早剝使子宮肌纖維發生病理變化導致收縮乏力;妊娠合并多發子宮肌瘤剖宮產時，行肌瘤剝除困難且肌瘤嚴重影響子宮收縮時，可考慮次全子宮切除。以往宮縮乏力所致產后出血是子宮切除的主要指征,而現在已有多種止血方法及措施,如前列腺素的應用、子宮動脈栓塞等,故宮縮乏力所致子宮切除的比例已下降。另外，接生技術不規范及濫用縮宮素造成子宮內翻、子宮破裂是產科子宮切除的另一重要原因④。本組3例子宮破裂是因未行產前檢查在個體診所分娩(2例有疤痕子宮史), 因子宮破裂而轉入我院行子宮切除術。另有2例于外院剖宮術后出現陰道多量出血,經積極治療無效急診行子宮次全切除。尤其值得提出的是,醫源性因素及社會因素所導致的剖宮產率上升應予控制⑤。

3.2 嚴格掌握產后出血子宮切除指征 產科急診子宮切除的目的是止血和挽救產婦生命。子宮不僅是孕育胎兒的場所,而且是雌、孕激素作用的靶器官。因此子宮對于年輕的婦女尤為重要,所以要嚴格掌握子宮切除的指征,把握好子宮切除的時機。本組病例均是在孕產期出現嚴重并發癥, 平均出血量達2000ml以上，經采取相應的保守治療療效不佳,病人已處于休克狀態時方行子宮切除術。本組2例發生DIC,出血量均在2000ml以上,但因輸血及時,休克癥狀并不明顯。2例在行子宮切除術后2 h出血仍達4500ml,出現多臟器功能衰竭及成人呼吸窘迫綜合征而行子宮全切術。

3.3 圍產兒預后 本組圍產兒無一例死亡，僅有死胎3例，均為產婦分娩前胎盤因素致胎兒嚴重缺氧所致(在個體診所)。由于剖宮產手術技術的提高、手術時間漸縮短及新生兒搶救技術的不斷提高，本組圍產兒均搶救成活。

為了減少和避免產科急診子宮切除術的發生,臨床上應進一步提高圍產期保健質量,加強高危妊娠管理,做好妊娠中、晚期并發癥的防治工作;臨產后應加強產程觀察,防止產程過長;正確掌握剖宮產指征與剖宮產時機，努力降低剖宮產率,不斷提高剖宮產術質量，以減少剖宮產術晚期出血的發生;同時應搞好計劃生育宣傳,落實計劃生育措施,減少多胎及多產次。

【參考文獻】

[1] 吳荔香,鄭備紅,湯金妹,等.產科子宮切除48例分析[J].福建醫藥雜志,2001,23(6):32.

[2] 李 邁,高 紅.剖宮產術中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(3):274.

[3] 馬水清,郎景和,邊旭明.產科臨床中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(1):39.

[4] 黃懷筠,李小毛,陶淑蕓.產科子宮切除64例臨床分析[J].實用醫學雜,1999,15(9):717.

[5] 湯曉秋.產科子宮切除相關危險因素分析[J].中國綜合臨床,2004， 20(10)：948-949.