7月23日上午10點，國家醫保局召開“按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案”新聞發布會，并正式發布《關于印發按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》(以下簡稱《通知》)、《按病組(DRG)付費分組方案2.0版》、《按病種分值(DIP)付費病種庫2.0版》。

2019年和2021年，國家醫保局分別發布了DRG分組1.0版和1.1版，今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》實施的第三年，DRG/DIP支付方式再次迎來重要革新。

截至2023年底，全國超9成的統籌地區已經開展 DRG/DIP 支付方式改革，改革對促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為起到了積極作用。

國家醫保局介紹，隨著支付方式改革的深入，部分地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態調整。

為有效回應各方關切，國家醫保局通過醫保信息平臺收集醫療機構真實歷史數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫。經過統計學專家的統計分析，依托中華醫學會、中華口腔醫學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門、財政部門、地方醫保部門、醫療機構的意見建議，形成了 2.0版分組方案。

《通知》還明確2.0版分組方案的執行時間點。原則上，2024年新開展DRG/DIP 付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展 DRG/DIP 付費的統籌地區應在 2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保 2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規范性、統一性。

觀察《通知》，此次 DRG/DIP 2.0版分組方案釋放出對醫療機構和產業的極大善意，三年來各方對DRG/DIP支付方式改革的意見得到了充分反饋和解決，如特例單議機制、探索除外機制、提升醫保基金結算清算效率、預付金管理等。

01

用好特例單議機制

探索創新藥械除外機制

● 特例單議機制

“特例單議”是DRG/DIP2.0版分組方案的最大亮點之一。醫療本身千變萬化，醫保支付方式改革也因此不斷進行動態調整。“特例單議”成為DRG/DIP改革的“氣口”。

《通知》明確，特例單議機制是 DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。各地要規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發揮好特例單議作用，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按 DRG/DIP 標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為 DRG 出院總病例的5%或DIP出院總病例的 5‰以內。

統籌地區應按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行審核評議，根據專家評議結果可實行項目付費或調整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程中要加強與醫療機構的溝通協商，做到科學公正、便捷高效。統籌地區要對各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等進行公告并形成機制，2025年7月對當年上半年情況進行公告，以后每半年一次。

● 除外機制

此外，地方上近幾年探索的“除外機制”也被寫進《通知》。文件強調，探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以權重(點數)加成等方式予以支持，后期積累足夠數據后再納入 DRG/DIP 付費。

據觀察，為支持創新醫藥技術順利進入臨床，北京、上海、廣東、海南等地陸續提出在DRG/DIP支付方面對創新藥械除外支付，這次除外機制被國家層面納入，更多創新藥械企業將在此次改革中受益。

02

提升基金結算清算效率

全面清理應付未付費用

● 次年6月底前全面完成清算

文件明確，要求各地加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

各統籌地區要認真組織開展月結算工作，進一步提升結算效率，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。

要按協議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算，保證醫療機構合理權益。要注重激勵與約束并重，將醫保對定點醫療機構的績效考核結果與清算相結合。

醫療機構不得將DRG/DIP 病組(病種)支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。

● 鼓勵基金預付，向這類醫院傾斜

《通知》提出，支持有條件的地區進一步完善預付金管理辦法，通過預付部分醫保資金的方式幫助定點醫療機構緩解資金壓力。

定點醫療機構自愿向統籌地區申請預付金。各地醫保部門可根據基金結余情況，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規模，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。

基金預付要向與醫保有長期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜，并明確對象、條件、標準、程序、結算清算方式等。

預付金撥付情況應于每年年底向社會公布，接受監督。

● 全面清理醫保應付未付費用，今年9月底前啟動

各級醫保部門要及時足額撥付協議約定的醫保基金，指導定點醫療機構按規定及時做好院內財務處理。

今年9月底前，各地要對2023年以前按照協議約定應付未付的醫保基金(含居民醫保大病保險等)開展全面清理，維護定點醫藥機構合法權益。國家醫保局將適時進行督導。

● 探索將異地就醫納入DRG/DIP管理

DRG/DIP作為開展醫保評價的重要工具，能夠依托數據反饋完成就醫費用差異的量化對比分析。截至目前，山東、浙江、廣東、云南、山西等省逐步建立了省內異地DRG/DIP付費工作機制。

《通知》明確，鼓勵有條件的省份對省內異地就醫實行DRG/DIP付費，參照就醫地的付費方式和標準進行管理，壓實就醫地醫保部門屬地管理職責，規范異地病人醫療服務行為，促進合理診療因病施治。逐步研究探索跨省異地就醫按DRG/DIP付費。

總體而言，今后醫保基金的結算清算水平將得到明顯提升。于醫療機構而言，能極大緩解運行資金壓力，提升管理運營效率;于藥械企業而言，最直觀的影響之一就是提高回款效率。

在醫療領域，醫保、醫院、企業間的“三角債”問題已積弊多年，隨著集采、直接結算等模式推進，“醫院-企業”結算難正在逐步被破解，基于國家醫保局督導的全面清理行動，“醫保-醫院”欠款也迎來了解決曙光。

03

搭建談判協商機制

   定期公開“亮家底”

2.0方案要求加強醫保醫療改革協同，包括意見反饋收集、談判協商等機制搭建，且明確將定期公開醫保基金運行情況。

● 強化意見反饋

各統籌地區要重視提升醫療機構、醫務人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫療機構、醫務人員的意見收集和反饋機制，為規范管理、完善分組等提供依據和支撐。

對于涉及省級或國家醫保局職責范圍的意見建議，要整理分類后按程序報送。國家醫保局將設立專門的意見郵箱，收集醫療機構、醫務人員關于 DRG/DIP 分組、技術規范、價格改革協同等方面的意見建議。

● 完善談判協商機制

各統籌地區要建立完善關于總額、權重、分值、調節系數等支付核心要素的談判協商機制，以客觀費用為基礎，由醫療機構代表、行業(學)協會和醫保部門共同協商，也可探索邀請參保人代表參與談判協商過程。

要建立醫保支付方式改革專家組，由臨床醫學醫保管理、統計分析、藥學等方面的專家共同組成，為當地支付方式改革提供技術支撐，指導醫療機構更好落實醫保支付政策，也可承擔特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

● 定期“亮家底”

各統籌地區要進一步落實關于向社會公布醫保基金運行情況等要求，定期向定點醫藥機構等“亮家底”，提高工作透明度。

鼓勵各統籌地區探索成立“醫保數據工作組”，由不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成，人數不少于8人，成員每年更換調整。數據工作組配合地方醫保部門及時、全面、準確通報本地區醫保基金運行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布等。

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附《通知》全文：

【來源：國家醫保局官網 / 賽柏藍器械 】