近年來，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)在生育年齡婦女中有逐年上升的趨勢。目前用于治療宮頸病變的常見方法為冷凍治療、電凝治療、激光治療、激光錐型切除術、手術錐型切除術以及子宮切除術等。前3種方法可在門診進行，不影響妊娠，但由于無組織物送檢病理學檢查, 使誤診率增加。宮頸激光或手術錐型切除術和子宮切除術可將切除標本進行病理學檢查，但需要住院手術和麻醉，且子宮切除術使生育機能喪失。宮頸環(huán)型電切除操作(loop electrosurgical excisional procedure,LEEP)是近年來發(fā)展起來的一種新技術，該方法采用低電壓、高電流以及細小的環(huán)型電刀切除宮頸病變，可在門診進行并可提供標本進行病理學檢查，簡便、易行，且不影響將來妊娠，是宮頸病變安全、有效的診、治方法(1)。

一、宮頸環(huán)型電切除操作的發(fā)展歷史

1906年，文獻首次報道了電燒治療法(electric burn therapy)用于宮頸癌的預防。1928年發(fā)明了采用電切法(electric excision methods)進行的宮頸錐型切除術(cervical conization)，但此法對于宮頸的電燒作用大，創(chuàng)面易出血，術后易出現(xiàn)宮頸管梗阻等問題。20世紀40年代中期，使用小環(huán)型電刀(electrotome)(5mm×5mm)用于宮頸活檢和病灶切除(1)。1989年Prendiville等(1)首次發(fā)表了采用大環(huán)型電刀行宮頸移行帶切除術一文(large loop excision of the transformation zone,LLETZ)。 此后該方法被廣泛應用于宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasm,CIN)的診斷和治療。

既往環(huán)型電切除操作(LEEP)亦被稱為熱透法環(huán)型治療術(diathermy loop treatment)，宮頸移行帶環(huán)型電切除術(LETZ)， 以及宮頸移行帶的大環(huán)型切除術(LLETZ)。目前最常應用的名稱為宮頸LEEP或環(huán)型電刀術(Loop Electrosurgery)。

二、 環(huán)型電切除操作的步驟

簡單地說，LEEP術分下述幾個步驟：

(一)陰道鏡檢查：LEEP術前應先行陰道鏡檢查(colposcopy)，以稀釋的乙酸溶液(hexanoic acid solution)涂在宮頸上，然后再涂以碘酒溶液(Lugol’s iodium solution)，使宮頸病變部位顯示明顯。

(二)局部麻醉：在宮頸病變部位的宮頸實質(zhì)和移行帶的4個象限中，以麻醉藥，如2%利多卡因(lidocaine)與1/100000腎上腺素混合液(epinephrine mixed solution)進行宮頸表面麻醉。

(三)環(huán)型電刀切除：該手術可采用多種大、小的環(huán)型電刀，單次即可將整個病變部位和移行帶切除為標準。將環(huán)型電刀放置于待切除病變部位外側(cè)2mm-5mm的宮頸3點或12點處，與宮頸表面垂直切入，深度約為5mm-7mm。電刀切入病變部位后，應與其表面平行達宮頸對側(cè)。理想情況是切除深度達到宮頸口，形成一鈕扣狀的標本。若病變范圍大，可行再次切除。為了排除宮頸管內(nèi)是否殘留病變，可行宮頸管診刮或采用宮頸管細胞刷取樣檢測。

(四)止血：采用球型止血電極和消炎止血藥膏(Monsel’s solution)用于LEEP后的止血。

三、環(huán)型電切除操作的指征和禁忌癥(2)

LEEP術治療的指征與宮頸冷凍治療(cryotherapy，CT)和激光治療(laser therapy,LT)類似，既往經(jīng)活檢和陰道鏡診斷的CIN均可行LEEP治療。其他如陰道病變、會陰部皮膚病變亦可采用此方法進行診、治，但應注意無間變(anaplasia)出現(xiàn)的單純?nèi)巳轭^瘤病毒(human papilloma virus,hPV)感染不是行LEEP治療的指征。具體要求如下：①陰道鏡檢查異常;②宮頸Pap涂片及多點活檢病理學檢查證實;③宮頸管診刮陰性;④需排除宮頸癌。

LEEP術的禁忌癥如下：①妊娠;②免疫缺陷性疾病;③宮頸病變消融(melted)前;④宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常;⑤宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌;⑥陰道擴張(有學者認為此種病變并非LEEP的絕對禁忌癥);⑦陰道炎癥。

四、環(huán)型電切除操作的優(yōu)點與缺點

LEEP將某些宮頸病變的治療自住院手術簡化為門診治療，方便了患者，降低了治療費用，是宮頸病變治療方面的一場革新性進展。LEEP的主要優(yōu)點為切除病變組織后可送檢標本，進行病理學檢查。通過檢查標本邊緣狀況以確定是否已將病變部位完全切除，從而大大減少宮頸微小浸潤癌的漏診率。將宮頸病變部位切除后，大多數(shù)患者宮頸愈合后移行帶外觀正常，在較長一段時間內(nèi)宮頸細胞學和陰道鏡隨診檢查均無異常。LEEP的另一優(yōu)點為可在局部麻醉下手術，較為嚴重的病變亦可通過LEEP將移行帶(transformationzone,TZ)切除或用LEEP錐切術完成，效果與冷刀錐切術(cold knife conization,CKC)類似(3)。研究表明，陰道鏡下活檢術準確性與LEEP相比較低，僅為12%～25.5%(5,6)。陰道鏡下活檢以及其他類型手術治療，采用單純切除方法，過低估計了宮頸病變的嚴重性，易造成宮頸微小浸潤癌漏診或不能將癌癥病灶切盡。LEEP則可降低此種危險的發(fā)生率，并能將病變部位完全切除。

從儀器設備成本上講，LEEP亦有其優(yōu)勢。LEEP設備費用約為3000至7500美元，明顯低于激光設備費用(約為50000至80000美元)。激光設備每年維修所需費用超過5000美元。LEEP還節(jié)省了住院和麻醉費用。由于診斷準確性高，LEEP還節(jié)省了由于宮頸微小浸潤漏診造成的人力和財力的浪費。

(一)環(huán)型電切除操作與冷凍治療比較：冷凍治療的優(yōu)點是快速、簡便、容易操作、儀器便宜、準備時間短且LEEP較冷凍治療更為簡便易行，對宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮破壞小，還可提供組織標本，進行病理學分析，提高了診斷準確性。用于治療CIN1和CIN2時，兩者的治愈率和宮頸管梗阻發(fā)生率類似。重度宮頸上皮內(nèi)病變較深時，選擇LEEP治療為佳。

(二)環(huán)型電切除操作與激光治療比較：LEEP操作簡單，設備便宜。兩者行錐切術時均可提供標本進行組織學檢查，對宮頸的組織損傷小。兩種方法用于CIN治療時治愈率類似。盡管患者對這兩種方法的不適主訴類似，但LEEP操作時間較短。亦有報道發(fā)現(xiàn)，與激光錐切術(laser conization,LC)相比，LEEP后CIN的復發(fā)率更低(6)。

(三)環(huán)型電切除操作與冷刀錐切術比較：Hillemanns 等(7)對LEEP與CKC用于CIN治療的療效進行比較,發(fā)現(xiàn)LEEP組圍手術期并發(fā)癥較低,切除宮頸標本體積明顯小于CKC組,患者住院時間短,而兩者療效卻類似,他們認為LEEP是一種安全有效的治療方法,可以替代CKC。Huang 等(3)的研究亦支持上述論點。

LEEP的主要缺點與標本的組織學和細胞學檢查有關。將切除標本進行組織學和細胞學檢查時，不易進行定位、評價標本邊緣狀況，或由于電燒作用，影響標本邊緣細胞學檢查(8)。但對此看法亦存有爭議(2)。

LEEP前使用碘溶液，如Lugol’s液，亦會對宮頸上皮細胞產(chǎn)生影響，例如使細胞皺縮，細胞質(zhì)對曙紅(eosin)著色，空泡樣變(vacuolated changes)，染色質(zhì)(chromatin)結(jié)構(gòu)改變以及細胞核固縮(pyknosis)。上述改變均會對標本的組織學檢查產(chǎn)生一定影響。

研究表明，用于治療宮頸原位腺癌時，LEEP后宮頸標本內(nèi)緣陽性率較高(75%)，而CKC和LC僅分別為24%和57%。如需保留患者生育功能，推薦采用CKC方法，但不能保證對宮頸原位腺癌的治療效果(9)。Nuovo等(10)報道，采用CKC、CT、LC以及LEEP治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(CSILs)時療效以及并發(fā)癥無明顯差異。

五 、環(huán)型電切除操作的治療效果

LEEP用于治療SILs成功率為91%～98%，一次LEEP術后CIN的復發(fā)率為3.4%～9%，第二次LEEP后CIN的復發(fā)率為2%(4,6,11,12)。冷凍法的治療成功率為81%～95%，激光法的治愈率為83%～94%(13)。

LEEP后患者的耐受性亦較好，85%患者無不適，出現(xiàn)的主要不適為術后疼痛，但較輕微(6,14)。

LEEP后妊娠率與激光治療后相同，優(yōu)于宮頸錐切術。LEEP后妊娠并發(fā)癥與其他方法亦無差別(15)。

六 、環(huán)型電切除操作的并發(fā)癥

采用LEEP行宮頸移行帶切除時，很少出現(xiàn)圍手術期出血(1,6)，明顯低于激光治療后的發(fā)生率。LEEP治療后晚期出血發(fā)生率為0%～14%，可采用陰道填塞或?qū)m頸創(chuàng)面縫合止血，大多不需住院治療。與激光治療后出血發(fā)生率1.5%～11%類似(14)，而冷凍治療的出血發(fā)生率較低，通常低于1%(16)。感染發(fā)生率為0%～8%(1,6)。

LEEP中未能完全切除病變是其另一副作用。文獻中報道宮頸標本邊緣陽性率達15%，但由于切除過程中電燒作用，此類患者LEEP后復發(fā)率較低(25%左右)。

另一種較為少見的副作用為宮頸管梗阻(發(fā)生率為0.5～4%)，主要發(fā)生于切除病變較深患者, LEEP錐切術患者此并發(fā)癥發(fā)生率可達19%(5，14)。

七 、環(huán)型電切除操作后的隨診

患者接受LEEP后，應對其進行定期隨診(19)。病理科醫(yī)生進行宮頸標本檢查時，由于標本切片原因可能漏診某些微小的病變，故病檢報告若無間變(anaplasia)存在，僅表明標本邊緣是陰性，而不能確定宮頸標本中無發(fā)育不良(dysplasia)病變存在。此類患者應每6個月隨診一次陰道鏡及Pap涂片檢查，共2年時間。若隨診無異常發(fā)現(xiàn)，則需每年行常規(guī)檢查(按高危患者處理)。若Pap涂片發(fā)現(xiàn)異常，就應行陰道鏡檢查術。

宮頸標本邊緣陰性患者，LEEP后復發(fā)率為10%～55%(20)，但此類患者若出現(xiàn)切口邊緣陽性亦不需立即進行治療，可行嚴密隨診觀察。如陰道鏡下活檢及頸管診刮術(cervical canal diagnostic curettage,CCDC)證明復發(fā)，則應再次進行治療或行子宮切除術。

八、環(huán)型電切除操作的其他應用：

LEEP錐切術：目前許多醫(yī)療中心的LEEP錐切術用于侵及宮頸管深度5mm病變的診斷和治療。當宮頸冷凍治療失敗造成陰道鏡檢查不滿意，或活檢與Pap涂片結(jié)果不一致，排除了外陰陰道病變后時，亦常采用上述方法治療。亦有一些醫(yī)生采用LEEP錐切術用于宮頸微小浸潤癌的治療，但此方法未被普遍認同。與LEEP宮頸移行帶切除術相比，LEEP錐切術的并發(fā)癥發(fā)生率較高，圍手術期出血發(fā)生率為0%～5%;晚期出血發(fā)生率為0%～14%(17)。

單次門診行LEEP：LEEP的另一重要應用是某些患者在一次門診同時行診斷和治療，稱之為“單次門診治療法”(See and treat method)。與常規(guī)經(jīng)宮頸活檢后行LEEP相比，該方法具有其優(yōu)點和缺點(17)。該方法可用于Pap涂片檢查結(jié)果為高度宮頸上皮內(nèi)病變(high grade CSIL)，經(jīng)陰道鏡檢查證實的患者。但不能用于陰道鏡檢查懷疑為宮頸浸潤癌患者,此方法優(yōu)點為一次門診檢查就可應用LEEP完成診斷和治療，送檢標本亦優(yōu)于宮頸多點活檢，可進行更為準確的病理學檢查。該方法的主要缺點是過度治療率偏高。大約5% ～47%的患者可不需接受此方法進行治療(如未出現(xiàn)宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的hPV病變)