【關鍵詞】 額顳部 骨膜下剝離 面部提緊

全面部除皺術是一種常見的美容外科手術。面部尤其是面中部的組織結構復雜、層次深，而且組織結構之間相互聯系、互相作用，因而引起面部老化征象的組織結構也復雜^①②③。傳統矯正面部老化征象的方法是經耳前切口，在皮下和SMAS下多層次^④或 SMAS下深層次剝離^⑤，分層上提復位固定，術式切口較大，術后恢復期長，耳屏前留有瘢痕，而且術中及術后痛苦較明顯，且這些方法由于破壞了面中部各層組織結構間的相互關系，僅對某些病例可獲得滿意的效果。自2000年至2008年，我們采用微創經額顳部行額部帽狀腱膜下及面中部骨膜下剝離，松懈、上提，固定面部全層組織，使面部年輕化，術后效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共118例，男10例，女108例;年齡32～61歲，平均年齡38歲。全面部除皺術者98例，面、頸部除皺術者20例。合并頸上、頦下皮下脂肪抽吸術者28例。

1.2 手術方法

手術在全身麻醉或局部麻醉加鎮靜麻醉下進行。 (1)顳面部的分離與SMAS筋膜懸吊：按設計切開皮膚、皮下脂肪，顳部在顳淺筋膜與皮下脂肪之間鈍性分離，面頰部在皮下脂肪與SMAS筋膜之間分離。面頰上部分離至眶緣，離斷顴弓韌帶，注意不要損傷面神經顳支。面頰中部要離斷頸闊肌皮膚前韌帶，下部分離至耳垂溝前6.0～8.0cm;在顳部切口前1.0cm處的安全線外上切開顳膜下注入0.5%利多卡因5ml，在耳輪腳與外眥連線中點面神經顳支處增加注射量，以保護面神經顳支。用剝離子緊貼顳深筋膜剝離一腔隙，在顳深筋膜表面，在顴弓上緣約2cm，與顴弓平行方向切開顳深筋膜淺層約3cm，經顳深筋膜淺層下剝離至顴弓上緣，僅入骨膜下剝離面中部，內至梨狀孔，下至上頜骨表面，外達咬肌。重點是將顴弓表面骨膜完全剝離松解。一方面是剝離松解顴大肌、顴小肌和顴弓韌帶在顴弓骨膜的起點;另一方面是打通面中部軟組織向上提緊和顴弓屏障。當骨膜下剝離至眶下孔附近時，一只手剝離，另一只手的食指壓住眶下孔，以保護眶下神經血管束。當剝離松解完成后，用手感覺面中部的活動情況，如有牽拉感，必須在骨膜下繼續剝離，直至獲得自如。用0號可吸收線在顴突最高點處的顴弓韌帶縫合一針，將線兩端引入顳中筋膜下，固定在顳深筋膜上。懸吊后，將顳淺、顳中筋膜拉攏縫合，此時見顴部肌肉提緊，鼻唇溝變淺。于顴弓下1.0cm處切開SMAS筋膜2.5～3.0cm，于耳前切口前1.0cm處縱行切開SMAS筋膜至耳垂下緣，形成三角行SMAS筋膜瓣，沿腮腺淺筋膜表面銳性分離至耳垂溝前3.0cm，用0號絲線在筋膜瓣最低處縫合，即向耳屏前懸吊固定(初級懸吊)，去除多余的SMAS筋膜。將SMAS筋膜向上折疊縫合數針，充分提緊固定(雙重懸吊)，折疊縫合時要遵循“淺而闊”的原則，過深可損傷面神經。(2)帽狀腱膜懸吊與皮膚去除：用剝離子于帽狀腱膜下行廣泛剝離后，離斷部分額肌、皺眉肌、降眉肌，用帽狀腱膜懸吊引導針穿0號可吸收線懸吊帽狀腱膜。引導針自術前設計的左下孔進入帽狀腱膜下行至右上孔穿出，穿線后退回帽狀腱膜下行至右下孔穿出，于帽狀腱膜上潛行經針孔下槽將線挑出。潛行針穿線后再帽狀腱膜上行至左下孔出針。右上孔懸吊線的另一端用帽狀腱膜上潛行針穿線后，由帽狀腱膜下行至左上孔穿出，穿線后由左下孔出針。將額部繃緊，拉緊懸吊線打結，左下針孔用50尼龍線縫合1針。穿線時勿將毛發帶入線孔，以免發生感染。額部皮膚分成三等份，沿毛囊生長方向切除多余皮膚，應保持切口部張力，耳前皮膚適量去除。耳屏處皮膚用70號尼龍線縫合，7d拆線;耳輪腳與耳垂前用80號尼龍線縫合，5d拆線^⑥。如術前發現面下1/3 和頸上、頦下皮下脂肪層較厚，可同時行吸脂術，既可去除皮下多余的脂肪組織，又利皮膚收縮，同時達到面下部1/3的年輕化效果。面部術后加壓包扎，持續冰敷4h。

2 結果

本組118例患者，術后腫脹消退較快，術后10～12d面部腫脹基本消退。術后4h出現面頰部血腫1例，原因為術中止血不徹底，經清除血腫、電凝止血、加壓包扎24h后痊愈;余者未出現其他不良反應及并發癥。術后隨訪本組患者3個月至7年，效果良好，外觀年輕自然，滿意率100%。

3 典型病例

患者女性，43歲。額部皺紋自年輕時就非常明顯。近5年來，面頰部軟組織松垂逐漸加重，鼻唇溝加深，皮膚彈性一般，皺紋深度中等。在全身麻醉下行額顳部骨膜下剝離上提術，術后額部皺紋消失，面頰部松垂軟組織有效上提，鼻唇溝變淺，達到年輕化的效果。術后隨訪1年，效果滿意。

4 討論

我們在大量的臨床應用中，將除皺術分為全面部和全面頸部除皺的兩種方式，45歲以下的患者采用全面部除皺術，45歲以上的患者采用全面頸部除皺術。 除皺術中最難處理的是面中部，面中部軟組織的結構復雜，既分層排列，各層之間又縱行的神經血管纖維束互相聯系，完成應有的功能(表情運動功能和抗重力功能)。由淺至深的排列是：皮膚、皮下脂肪層、SMAS、表情肌、面神經、血管、骨膜。保持面中部各層組織正常形態和位置的支持結構是表情肌和維持韌帶(retaining ligaments)。表情肌、SMAS、皮膚組成一個解剖功能單位，表情肌的運動通過SNAS傳遞給皮膚，使皮膚既保持正常張力，又產生不同的表情運動。如表情肌的位置和張力發生改變，對皮膚軟組織的支持力也下降。隨著年齡的增加，顱骨的骨質脫鈣，體積縮小，骨性隆起(如眉弓，顴弓)降低。表情肌(顴大肌，顴小肌)既有顴弓的附著點下移，又有肌肉的運動和支持力下降，導致軟組織下垂。維持韌帶可保持面中部軟組織在正常解剖位置發揮重要抗重力作用。維持韌帶可分為骨皮韌帶和支持韌帶，骨皮韌帶起于骨膜，止于真皮，如顴弓韌帶;支持韌帶是深、淺筋膜間的筋膜融合而成的纖維束，通過纖維膈止于真皮，如咬肌皮韌帶。隨人體老化，維持韌帶的結構也老化，抗重力作用減弱，導致面中部全層軟組織移位、松垂，顯現老化征象。面部老化的表現既有組織松垂、移位，又有皮膚皺紋^⑦。矯正面中部由于組織松垂、移位而導致的老化征象(如鼻唇溝加深，頰部贅肉)的有效措施，是恢復深層支持結構的支持作用，達到恢復面中部整體軟組織的正常位置和形態，獲得年輕化的效果。有效矯正面部老化組織松垂、移位，其實質是組織提緊術，分離平面越深，范圍越大，被提緊的軟組織越多，范圍越大，提緊效果也越好^⑧⑨。同時，我們認為有效的組織提緊術，既要在深層次廣泛剝離、松解，又要打通組織向上提緊的屏障，而顴弓部就是面中部骨膜下剝離向上提緊的屏障^⑩。經顳部骨膜下剝離面中部，既可使顴弓、顴骨、上頜骨表面的起點剝離、松懈，使面中部軟組織整體自由移動;又可打通顴弓屏障，使面中部軟組織向顳部提緊復位，并縫合固定于顳深筋膜表面，達到年輕化效果。

本方法的優點：(1)在帽狀腱膜下行廣泛剝離后，進行帽狀腱膜懸吊固定，有效地上提并固定了額部，手術前后對比顯著，而且效果持久。(2)由于手術是經顳部進入面中部骨膜下，使顴弓表面剝離松懈充分，顴弓屏障被打通，這是經口內切口或下瞼緣切口進入骨膜下剝離不能完成的。(3)剝離層次在骨膜下，保持了面中部各層軟組織間正常的解剖關系，術后效果年輕自然(包括面部表情肌的運動、反應均自然)。(4)免去了大的冠狀切口和耳前切口，術后耳前沒有手術切口痕跡，耳垂不變形，實現了微創的面部除皺術，易被人接受。面中部各層軟組織間正常血液循環沒被破壞，術后腫脹消退快。(5)骨膜緊硬、強韌，能帶動面部整體軟組織提緊、縫合、固定，骨膜與骨愈合后，效果可靠，維持時間長。(6)術中可以同時行面下、頦下和頸上吸脂術^⑾，既可去除皮下多余的脂肪組織，又可在皮下潛行剝離，利于皮膚收縮提緊，達到面1/3年輕化的效果。

外科手術的原則是不同的病例要選擇不同的手術方法，而術者選擇方法是既要適合病例，又要考慮自己的手術經驗和熟練程度。面中部骨膜下剝離都是盲視下進行，既要剝離松解徹底，又不能破壞其他組織，才能避免并發癥的發生。此方法是將面中部骨膜下剝離、松解后，將整體軟組織向上提緊。所以，只適合于面中部老化以組織松垂為主，軟組織彈性尚可，皮膚表面皺紋中度明顯的患者，不適合皮膚表面皺紋深，軟組織彈性差的患者，也不適合那些要求術后皮膚上提非常緊的患者。

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