【摘要】目的探討宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的臨床價值。方法68例因輸卵管原因引起的不孕癥患者采用宮腹腔鏡聯合手術進行檢查、診斷，視術中具體情況以不同手術方式進行治療，術后進行隨訪。結果68例患者中發現病變輸卵管112條，手術復通72條，復通率為64.29%。壺腹部、傘部阻塞術后再通率為90.32%，明顯高于間質部、峽部阻塞的輸卵管再通率(21.43%、36.11%)，差異有統計學意義(P<0.01)。術后24例妊娠(受孕率35.29%)，其中宮內妊娠21例，宮外孕3例。結論宮腹腔鏡聯合手術能同時對輸卵管病變進行診斷與治療，術后妊娠率較滿意。

【關鍵詞】宮腔鏡 腹腔鏡 不孕癥 輸卵管阻塞

隨著晚婚晚育、環境污染、工作壓力加大以及飲食結構改變等因素的加劇，不孕癥的發病率逐年上升，其中因輸卵管性疾病造成的不孕占不孕癥的1/3^①。近年來隨著婦科微創技術的發展，宮腹腔鏡越來越多地應用于輸卵管性不孕的治療。2006年1月—2009年1月采用宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕患者68例，取得了較滿意的臨床療效，現報道如下。

1、資料和方法

1.1 一般資料

徐州市中心醫院生殖中心2006年1月—2009年1月住院行宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管性不孕患者68例，年齡22～40歲，平均年齡(28.6±3.2)歲;不孕時間1～10年;原發性不孕20例，繼發性不孕48例。繼發性不孕中，人工流產后不孕36例，自然流產后不孕8例，異位妊娠治療后不孕者2例(其中手術切除患側輸卵管1例，保守性治療1例)，中期妊娠引產后不孕2例。

1.2 輸卵管阻塞性不孕的診斷標準

根據《婦產科學》有關診斷依據^①制定診斷標準：①夫婦同居、性生活正常、男方生殖功能正常、未避孕2年以上者;②經輸卵管碘油造影證實輸卵管阻塞，排除解剖、內分泌、免疫及其他因素所致的不孕。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備

常規術前檢查，排除手術禁忌，于月經干凈后3～7天進行。

1.3.2 手術設備

日本奧林巴斯宮腔鏡，腹腔鏡為施賽克成套設備。

1.3.3 手術方法

患者取膀胱截石位,行氣管插管全身麻醉。按常規腹腔鏡操作置入腹腔鏡、穿刺套管，視具體病變做相應手術。以5%葡萄糖注射液膨宮，經宮頸置入宮腔鏡進行宮腔檢查及雙側輸卵管通液術。術畢盆腔常規放置透明質酸鈉防止粘連。

1.3.4 術后治療

常規術后護理，常規圍手術期靜脈應用抗生素。對盆腔炎癥較明顯者延長靜脈應用抗生素達5天左右。

1.3.5 術后門診隨訪

于下次月經干凈3～7天行輸卵管通液術(生理鹽水、地塞米松)，并給予羅紅霉素預防感染，同時行B超監測排卵(注意無菌)，當有成熟卵泡時指導同房，隨訪妊娠情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.5統計軟件進行分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2、結果

2.1 術中情況

宮腹腔鏡觀察盆腔內病變情況及實施的相應手術，手術均順利完成，無并發癥。具體情況見表1。表1宮腹腔鏡診斷及手術方式

2.2 輸卵管梗阻情況及治療效果

4例患者造影提示一側或雙側輸卵管阻塞，但宮腹腔鏡檢查顯示雙側輸卵管均通暢。其余64例(共128條輸卵管，其中112條有梗阻，16條通暢)至少一條輸卵管有梗阻，宮腹腔鏡聯合術后復通情況見表2。輸卵管壺腹部、傘部阻塞手術后再通率為90.32%，明顯高于間質部(21.43%)、峽部阻塞(36.11%)的輸卵管再通率(P<0.01)。112條輸卵管不同部位阻塞術后再通情況

2.3 術后妊娠結局

術后電話隨訪最短1個月，最長2.5年。已有24例受孕(受孕率35.29%)，其中宮內妊娠21例，宮外孕3例。2例宮外孕者手術方式均為盆腔粘連松解后行輸卵管造口術，另一例既往曾患宮外孕行保守治療。未孕患者在繼續隨訪治療中。

3、討論

輸卵管性不孕的原因很多，宮腔操作是引起輸卵管炎癥乃至盆腔炎最常見的原因，也是繼發性不孕的主要原因^②。本組48例繼發性不孕患者中，有15例有盆腔炎病史，由慢性盆腔炎和(或)腫塊引起的盆腔粘連及輸卵管積水、扭曲、傘口粘連或閉鎖及子宮內膜異位癥是導致不孕癥的最常見的盆腔病因^③。

3.1 宮腹腔鏡聯合應用的價值

對于輸卵管性不孕，過去傳統的解決方法為輸卵管通液術，較為盲目，反復通液容易造成輸卵管積水及逆行感染。隨著腔鏡技術的發展，宮腔鏡、腹腔鏡逐漸成為檢查及治療不孕的主要方法。宮腹腔鏡聯合手術是指在一次手術過程中完成2種以上疾病的檢查和治療。通過宮腔鏡檢查可以直接看到宮頸管黏膜的病變，宮口是否松弛，宮腔內有無粘連，有無子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤，子宮縱隔及輸卵管開口處的病變等。但單獨宮腔鏡檢查只能發現宮腔內病變及進行輸卵管近端插管及通液，對腹腔病變、輸卵管外部粘連、遠端梗阻無法了解及處理;單獨腹腔鏡配合通液術能診斷及解決很大一部分輸卵管性不孕，但對于大多數輸卵管管腔內阻塞性不孕，腹腔鏡下輸卵管加壓通液仍然效果有限。宮腔鏡與腹腔鏡聯合運用于輸卵管性不孕癥的優點在于:運用腹腔鏡檢查及手術解決輸卵管外部粘連及盆腔病變，并在腹腔鏡監視下宮腔鏡輸卵管插管通液，由于有腹腔鏡的監視及輔助，可以行輸卵管全程插管，不易損傷輸卵管，具有創傷小、出血少、對臟器干擾小、術后疼痛或不適較輕微等優點，術后并發癥少，住院時間短，是一種值得推廣的診治不孕癥手術。本組通過宮腹腔鏡聯合術治療輸卵管性不孕取得了較滿意的輸卵管復通率(64.29%)和臨床妊娠率(35.29%)。

3.2 術中注意事項

要取得較高的輸卵管復通率及受孕率應注意以下幾點：①手術應選擇月經干凈3～7天內，防止內膜過厚影響宮腔鏡觀察及插管通液，特別是宮角部內膜厚或息肉易遮蓋輸卵管開口，影響手術;對部分內膜厚者可以刮宮后再行插管，提高成功率。②動作輕巧，對需要全程插管者要有耐心，反復推動并逐步將其推進，疏通管腔，同時助手在腹腔鏡下輕輕牽拉輸卵管協助前進，防止盲目急進損傷輸卵管。③術時術后預防粘連是保證手術成功的關鍵，術時分離粘連時，操作必須精細、準確、到位、徹底。要使輸卵管完全伸直、游離，只能銳性分離，杜絕撕拉等鈍性分離^④。④對于粘連嚴重者，應指導爭取術后半年內盡快受孕，防止再粘連致宮外孕或手術。⑤盡可能避免電外科操作，使用微型器械或微型電極以及無損傷抓鉗，術中不斷用生理鹽水沖洗創面，保持漿膜面濕潤，清除含抗生育因子的腹腔液，止血徹底。⑥盡量剪除炎性索帶等異常組織而保留正常組織，恢復盆腔臟器特別是輸卵管傘部與卵巢間的正常解剖關系。

腹腔鏡手術治療的預后與盆腔病變程度有直接關系,對于病變嚴重,尤其是輸卵管壁僵硬、增厚、粘連緊密者,輸卵管傘的“拾卵”功能及輸卵管的蠕動功能已受損,其功能恢復難度較大,且不孕癥的復發率高，宮外孕的風險增大。對于這類患者建議其行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療。

【參考文獻】

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