【摘要】目的：探討子宮動脈灌注與栓塞在剖宮產術后瘢痕妊娠治療中宮腔鏡的應用價值。方法：對剖宮產術后瘢痕妊娠患者先采用子宮動脈灌注與栓塞，7d后聯合宮腔鏡電切清除妊娠組織。結果:本組患者21例，介入治療后B超檢查妊娠包塊縮小，且周圍血流信號明顯減少或消失，術后得到病理結果證實。術后6d患者血βHCG明顯下降，14～30d降至正常，35～62d月經來潮，無一例并發癥出現。結論:子宮動脈灌注與栓塞聯合宮腔鏡電切治療剖宮產術后瘢痕妊娠是目前較安全有效的治療措施。

【關鍵詞】剖宮產術后瘢痕 妊娠 宮腔鏡 介入治療

孕卵著床于子宮剖宮產瘢痕稱為子宮剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一種罕見而又危險的異位妊娠。近年來隨著剖宮產率的不斷上升，CSP發生率呈上升趨勢。此確切病因不清楚，病情兇險，常常發生不易控制的大出血而切除子宮。若能早診斷，正確處理，則能有效減少并發癥的發生。目前治療仍處于探索階段，無一種理想的、大家一致肯定的治療方案^①。本院成功應用子宮動脈灌注與栓塞聯合宮腔鏡電切清除妊娠組織治療CSP21例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 我院2006年1月～2010年5月共收治23例CSP患者，年齡25～43歲，剖宮產術式均為子宮下段橫切口，剖宮產次數均為1次,停經42～76d，其中3例在院外診斷早孕而行人工流產術，4例在院外診斷不全流產而行清宮術，術中均突然出現陰道大出血至休克而轉入我院，因2例年齡41～43歲，無生育要求，B超示子宮下段包塊大(5cm),向漿膜外生長突向貼緊膀胱，則給予輸血、輸液的同時行子宮次全切除術，其余5例在輸血、輸液糾正休克同時行子宮動脈灌注與栓塞，陰道流血明顯減少。

1.1.2 臨床表現 停經后不規則陰道流血，誤診為自然流產13例，無任何癥狀者8例。

1.1.3 輔助檢查 21例彩色B超檢查剖宮產切口瘢痕處可見妊娠囊，并且6例可見胎心搏動;15例彩色B超檢查剖宮產切口瘢痕處可見混合性包塊侵入肌層，距漿膜層小于5mm，突向漿膜，包塊周圍血運豐富，局部包塊最小為2.9cm,最大為5.0cm。血HCG均異常增高,波動于756～38275U/L。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 23例CSP患者中，21例行雙側子宮動脈造影和化療栓塞術，灌注MTX 25mg、5FU125mg及明膠顆粒，術后6d復查彩超及血βHCG，術后7d行宮腔鏡電切術。

1.2.2 手術方法 取膀胱截石位消毒鋪巾,用德國Stoze電視宮腔鏡電切環依次切除胚胎組織至淺肌層。切割過程中出血處電凝止血,切除組織全部送病檢。

1.2.3 隨訪 術后每周復查血βHCG，直至降為正常至正常月經來潮為止。

2 結果

本組21例介入治療后B超顯示妊娠包塊縮小，而且其周圍血流信號明顯減少或消失。宮腔鏡檢查見子宮下段瘢痕處附著棕黃色或暗紅色壞死組織物。術中出血20～100mL，歷時20～40min，無一例出現并發癥。子宮切除術后病理：剖宮產瘢痕肌纖維組織內可見滋養層細胞及絨毛結構。病灶處肌層薄弱與瘢痕處纖維組織交錯。子宮下段胎盤附著處可見蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織，未見宮頸腺體包繞，宮腔鏡電切術后病理結果為變性壞死的絨毛組織。術后6d血βHCG明顯下降。14～30d血βHCG降至正常，術后35～62d月經來潮。

王愛麗等.宮腔鏡電切在子宮剖宮產術后瘢痕妊娠治療中的應用

3 討論

近年來，文獻報道在既往至少有過一次剖宮產史的婦女所發生的異位妊娠中，剖宮產疤痕部妊娠約占了6.1%^②。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠見于生育年齡有剖宮產手術史的婦女，胚囊著床部位在子宮下段前壁前次剖宮產疤痕處，瘢痕處結締組織多，局部蛻膜發育不良，孕囊著床后易植入肌層。剖宮產疤痕妊娠的發病機制目前尚不清楚，Fylstra等^③設想是由于剖宮產子宮切口愈合缺陷，存在裂隙，孕卵進入裂隙并深深種植于疤痕內;也有人認為可能與剖宮產疤痕局部解剖和生化因子改變有關，隨著妊娠的進展,由于妊娠胚囊種植于前次剖宮產瘢痕處，患者發生大出血，胎盤植入，子宮破裂的危險逐漸增加，以往剖宮產疤痕妊娠病例往往誤診為不全流產而直接清宮，在刮宮中絨毛不能完全剝離,子宮下段肌纖維缺乏，不能有效的收縮,血竇開放不能自行關閉，出^⑥血不能自止，由此引發無法控制的術中、術后大出血^④，大大增加了患者手術中的風險，可能導致子宮喪失甚至危及生命，使青年婦女失去生育能力，隨著剖宮產率的增加，人們提高了對該病的重視。目前CSP最常用而可靠的診斷方法為腹部彩超及陰道超聲檢查，在CSP早期妊娠時可見子宮頸管正常，宮腔內無妊娠囊，子宮峽部前壁見包塊;向外突起，突向膀胱，孕囊呈低回聲區，偶見胚芽及心血管搏動。孕囊與膀胱之間肌壁菲薄，孕囊周圍有豐富的彩色血流信號，呈高流低阻狀態^⑤。CSP一旦于早期妊娠明確診斷，就應立即選擇合適方式終止妊娠。有學者認為,采用介入方法栓塞雙側子宮動脈,不僅可以成功地保留子宮,而且可以降低病死 , 宮腔鏡是近年興起的微創手術方式,Wang等[7]認為宮腔鏡清楚地分辯妊娠囊及血管在胚囊種植部位的分布。胚囊可從子宮壁上取出，血管可以被充分電凝，以防術后出血。本文中采用子宮動脈灌注與栓塞聯合宮腔鏡電切治療剖宮產術后瘢痕妊娠可有效減少患者術中，術后大出血的風險，成功保留子宮。介入治療后MTX及5FU的殺胚作用24h內達高峰，1周左右胚胎壞死、局部機化，而明膠海綿于14～21d開始吸收，栓塞術后1周行宮腔鏡電切術較妥。因此,介入治療、微創手術是當今醫學治療的主流，將二者聯合治療易發生大出血的子宮疤痕妊娠，前者動脈定位準確，化療劑量小，不良反應小，殺胎作用可靠，顯效快，后者直視宮腔，定位準確，病灶切除徹底，并能直視下電凝創面止血，避免出現普通刮宮術容易造成子宮穿孔或創面大出血無法止血需緊急行子宮切除術的狀況，治愈率為100%，術后不影響今后生育。

總之，CSP是一種高度危險的異位妊娠。本病確診主要依靠陰道彩超及血βHCG檢測。確診后應避免盲目清宮術，以免引起大出血。目前治療仍處于探索階段，無一種理想的、大家一致肯定的治療方案，子宮動脈灌注與栓塞聯合宮腔鏡電切治療剖宮產術后瘢痕妊娠是目前較安全有效的治療措施，值得推廣使用。

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