【摘要】 目的:探討宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉(EP)的準(zhǔn)確性及治療的有效性、安全性。方法 回顧性分析宮腔鏡檢查診斷及可疑EP107例患者的臨床資料。結(jié)果:全部病例均在B超監(jiān)護(hù)下完成宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，無(wú)一例手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷EP97例，宮腔鏡診斷符合率90.6%。宮腔鏡治療后，月經(jīng)增多為主訴者有效率為84%，陰道不規(guī)則出血為主訴者有效率為100%，原發(fā)不孕為主訴者妊娠成功率為33.3%。結(jié)論:B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡診斷和治療EP是一種安全有效的方法，不孕癥患者應(yīng)常規(guī)行宮腔鏡檢查評(píng)價(jià)宮腔情況。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉 宮腔鏡手術(shù) 診斷 治療

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp,EP)是生育期及更年期前后婦女的常見(jiàn)病，可引起月經(jīng)增多、陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀，也是導(dǎo)致不孕的原因之一^①。傳統(tǒng)的診斷和治療方法是診斷性刮宮(診刮)，但漏診率很高，并且刮宮不能完全刮出息肉組織，同時(shí)還造成了正常子宮內(nèi)膜的損傷。隨著宮腔鏡的應(yīng)用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療^②。現(xiàn)將我科2006年4月—2008年8月門(mén)診宮腔鏡檢查診斷及可疑EP、入院行宮腔鏡手術(shù)治療的107例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 宮腔鏡檢查診斷及可疑EP患者107例，年齡最小22歲，最大72歲，平均(41.92±13.77)歲，其中絕經(jīng)期婦女15例。以月經(jīng)紊亂(月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短)為主要癥狀者64例，以陰道不規(guī)則出血(月經(jīng)中期出血、絕經(jīng)期出血)為主要癥狀者26例，其余17例B超提示子宮內(nèi)膜增厚。合并壁間小肌瘤者14例，合并子宮內(nèi)膜增殖癥者22例，合并不孕患者15例。107例入院行宮腔鏡手術(shù)，切除物送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus公司生產(chǎn)的4.5cm、6.5cm連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡，24F及27F被動(dòng)式連續(xù)灌流可旋轉(zhuǎn)電切鏡。灌流液為5%甘露醇液。

1.2.2 宮腔鏡檢查術(shù) 全部病例在門(mén)診進(jìn)行宮腔鏡檢查，膨?qū)m壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，灌流速度為260ml/min。2%利多卡因?qū)m頸局部浸潤(rùn)麻醉后，置入宮腔鏡，全面檢查宮腔，明確息肉及可疑物位置、大小及數(shù)目后收入院。

1.2.3 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP) 術(shù)前晚行宮頸擴(kuò)張術(shù)(擴(kuò)張術(shù)前30min給予吲哚美辛栓100mg肛塞)。靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，探宮腔深度后用Hegar擴(kuò)張宮頸管至10.5～11.5號(hào)，置入手術(shù)鏡，膨?qū)m壓力100～150mmHg，灌流速度260～300ml/min, 電切功率80W，電凝功率60W，宮腔鏡直視下環(huán)狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉。手術(shù)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療。

1.2.4 觀察指標(biāo)與隨訪 觀察指標(biāo)為息肉個(gè)數(shù)及大小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術(shù)后妊娠率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)均順利完成，無(wú)一例術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間6～20min，宮腔深度(7.4±1.5)cm。贅生物單發(fā)52例，多發(fā)55例，平均(3.21±1.55)個(gè)，直徑(2.04±1.10)cm。宮腔鏡下息肉及可疑物為有蒂的贅生物，呈柱狀或長(zhǎng)圓形，表面光滑與周圍內(nèi)膜顏色相近，質(zhì)軟，表面無(wú)異型、粗大血管。

2.2 宮腔鏡診斷與術(shù)后病理診斷比較

2.2.1 宮腔鏡術(shù)中診斷結(jié)果 107例中單純息肉82例, 息肉合并子宮黏膜下肌瘤10例，息肉合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)14例，息肉合并子宮縱隔1例。

2.2.2 術(shù)后病理診斷結(jié)果 107例中EP為97例，子宮黏膜下肌瘤2例，增生期內(nèi)膜3例，分泌期內(nèi)膜2例，增生過(guò)長(zhǎng)內(nèi)膜3例。97例EP中單純子宮內(nèi)膜息肉80例(82.5%)，頸體交界息肉3例(3.1%)，EP伴單純?cè)錾^(guò)長(zhǎng)8例(8.25%)，腺肌瘤型息肉4例(4.1%)，中度不典型增生型息肉1例(1.0%)，腺囊性增生息肉1例(1.0%)。本組宮腔鏡診斷與術(shù)后病理診斷符合率為90.6%。

2.2.3 術(shù)后療效 有效隨訪89例，失訪18例，平均隨訪時(shí)間12.1個(gè)月。術(shù)后無(wú)一例發(fā)熱、明顯腹痛、感染、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后陰道血性分泌物持續(xù)5～10天，量少于月經(jīng)量。以月經(jīng)紊亂為主訴者64例，56例(87.5%)完全治愈，6例(9.4%)明顯好轉(zhuǎn)，2例(3.0%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例再次行TCRP術(shù)后至今未復(fù)發(fā)。以月經(jīng)中期出血、絕經(jīng)后出血為主訴者25例，100%完全治愈，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。合并不孕癥15例(原發(fā)不孕13例，繼發(fā)不孕2例)，手術(shù)后隨訪10例，5例成功妊娠，占33.3%。

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查對(duì)EP的診斷價(jià)值 傳統(tǒng)診斷子宮內(nèi)膜病變的方法是經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查、診刮，但各有其局限性。雖然經(jīng)陰道超聲觀察內(nèi)膜變化較清晰，對(duì)本病的檢出率有良好的敏感性及可信度^③;但當(dāng)息肉較小、子宮內(nèi)膜處于增生期時(shí)，其準(zhǔn)確性下降。診刮術(shù)作為宮腔內(nèi)病變的常規(guī)檢查及治療手段，有時(shí)能刮出典型息肉而確診，但假陰性機(jī)會(huì)很多。由于息肉本身缺乏特異性結(jié)構(gòu)，一旦被刮匙刮碎，病理常難以做出準(zhǔn)確的診斷。診刮為盲視手術(shù)，可能遺漏，即使有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，刮宮后內(nèi)膜殘留率亦高達(dá)20%～25%^④。有文獻(xiàn)報(bào)道診刮可能遺漏1/3～1/4宮腔面積，且息肉蒂部為表面光滑的纖維結(jié)締組織，難以刮除。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，刮宮可使50%～85%的內(nèi)膜息肉漏診^⑤。而宮腔鏡下可清楚地看見(jiàn)息肉，刮宮或切除息肉時(shí)不會(huì)遺漏，有報(bào)道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3%，假陽(yáng)性率為16.67%^⑥，其區(qū)分良惡性病變的能力大大高于B超，敏感度為84%，假陽(yáng)性率為15%。活組織檢查更是保證了診斷的準(zhǔn)確性^⑦。本組97例EP鏡下診斷與病理診斷一致，符合率達(dá)90.6%。

本組中10例宮腔鏡下診斷EP與病理檢查結(jié)果不符。分析原因如下：①電切時(shí)將息肉切碎，形態(tài)不完整，而息肉結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜相似，故與子宮內(nèi)膜難以鑒別。②可能由于病理切片的角度問(wèn)題而未能看到息肉結(jié)構(gòu)。③小的1型黏膜下肌瘤易與EP相混淆。④分泌期水腫的內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜增殖癥的內(nèi)膜可呈息肉樣形態(tài)而不是真正的EP。⑤靠近宮頸內(nèi)口處的宮頸管息肉易與EP相混淆。⑥宮腔鏡檢查對(duì)惡性病變確診有難度，需病理進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 TCRP的治療效果 TCRP手術(shù)可以在直視下徹底切除息肉,而不損傷子宮內(nèi)膜，是惟一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法^①。此外，TCRP是宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)癥最少的^⑧。本組107例TCRP無(wú)一例術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等。2例宮腔鏡檢查證實(shí)EP復(fù)發(fā)后又成功進(jìn)行了TCRP術(shù)，隨訪期間未再?gòu)?fù)發(fā)。

TCRP手術(shù)的安全性、有效性：①手術(shù)時(shí)間短，宮腔內(nèi)操作時(shí)間(8.5±8.8)min，膨?qū)m液吸收過(guò)量的可能性最大程度降低。②息肉為有蒂的贅生物，切除位置明確，不易損傷宮壁，子宮穿孔和腹腔內(nèi)臟器的損傷最大程度降低。③電切后血管即凝固，很少出血。④出血少、內(nèi)膜損傷小，故宮腔粘連、宮腔積血和術(shù)后感染可能性也大大降低。⑤術(shù)中B超監(jiān)護(hù),擴(kuò)宮時(shí)可以指示擴(kuò)宮棒進(jìn)入方向,電切時(shí)可提示術(shù)者切割深度、方向,均可避免子宮穿孔。

3.3 EP與不孕癥 在本組不孕癥患者的宮腔鏡檢查中，子宮內(nèi)膜息肉的檢出率為35.9%。文獻(xiàn)報(bào)道^⑨子宮腺肌癥合并EP患者，單純TCRP術(shù)可提高妊娠率。本研究顯示不孕癥患者單純切除子宮內(nèi)膜息肉后有33.3%成功妊娠，也進(jìn)一步證實(shí)了子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致不孕的原因之一。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：558-560.

[2] 段華.宮腔鏡應(yīng)用范圍、變化及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):650-653.

[3] 謝紅宇.婦產(chǎn)科超生診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：227.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1653-1656.

[5] Bakour SH, Gupta JK, Khan KS. Risk factors associated with endometrial polyps in abnomal uterine bleeding [J]. Int Gynaecol Obstet,2002,76(2):165-168.

[6] 汪惠琴，黃章騫，韓新洪.超聲、診刮、宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉190例分析比較[J].中國(guó)婦幼保健，2007,22(16)：2291-2292.

[7] Epstein E， Ramirez A， Skoog L， et al. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium>5 mm [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(2):157-162.

[8] Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study [J]. Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.

[9] 范錫蘭.子宮內(nèi)膜息肉49例臨床病理分析[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,14(1):19.