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大批耗材，制定醫保支付標準

近日，國家醫保局發布《基本醫療保險醫用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)，要求制定《基本醫保醫用耗材目錄》，將目錄內耗材納入醫保基金支付范圍。

除特別規定外，地方醫保部門將一律執行國家《基本醫保醫用耗材目錄》，不得擅自調整。

同時《征求意見稿》顯示，對于獨家產品、非獨家產品、帶量采購產品以及非帶量采購產品，都將制定相應的醫保支付標準。

對于醫保支付標準，不少人將其理解為醫保支付價格，其實并非如此。

國內某知名械企招投標業務相關負責人對賽柏藍器械表示，醫保支付標準是參保人員使用醫保耗材目錄時，醫保基金和參保人向耗材提供方支付耗材藥品費用的結算費用標準。

中央財經大學中國社會保障研究中心曾發布文章分析，醫保支付標準具體包括價格標準、數量標準、質量標準三方面，確定醫保支付價格只是其功能之一。

對于具體的支付形式，上文列舉了某地區醫用耗材的醫保付費方法：診療項目中使用的醫用耗材分為甲類和乙類，甲類為單項費用小于500元的醫用耗材，可以按基本醫療保險的規定比例支付;乙類為單項費用大于500元，患者先自付30%，剩余的70%納入報銷范圍。

其中的500元，即為醫保支付價格的一種體現。

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國產器械機會來了

醫保支付標準會直接影響產品在醫院的使用量。

國內知名械企招投標業務相關負責人對賽柏藍器械分析，比如一類耗材價格從500元到1000元不等，如果醫保支付標準規定為600元，超出600元的部分由患者自付。

由于綜合因素(耗占比、耗材零加成、按病種付費等)的影響，今后醫院和醫生可能傾向于使用滿足基本醫療服務需求、醫保支付標準以下的耗材，或者有動力與耗材生產、配送企業議價，而價格越高的耗材的使用量可能越少。

部分械企為爭奪更多的市場份額。會對產品價格進行調整，所以醫保支付標準不會直接影響耗材產品的價格，但對產品價格會有間接的調節作用。

因此，若醫保支付的價格標準較低，那么價格偏低的國產耗材，在醫院使用量或許會明顯增加。

《中國社會保障雜志》曾發布文章梳理，醫保支付價格標準的測算主要有最低價法、最高價法、中位數法、分位數法、類比法等方法，其中最低價法能夠有效控制醫保基金支出。

而本次《基本醫保醫用耗材目錄》的部分具體醫保支付標準，正是根據耗材最低價進行確定。

《征求意見稿》顯示，對于非獨家產品，原則上通過集中采購確定和調整支付標準。各省級醫療保障行政部門根據相關帶量采購結果，以類別相同、功能相近醫用耗材的最低中選價確定本地區醫保支付標準。

對于未納入帶量采購范圍的醫用耗材，由各地區根據目錄中支付標準的計算方法確定支付標準。醫用耗材醫保支付標準的確定規則另行制定。

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弄虛作假的耗材，醫保不予支付

除了醫保支付標準，《征求意見稿》還強調，對于通過弄虛作假等違規手段進入醫保目錄的產品，經專家評審后，原則上直接調出基本醫保支付范圍。

據了解，藥品可以利用通用名進行梳理和監管，但耗材品種過于繁雜，監管難度較大，存在部分品種弄虛作假進入醫保目錄的情況。

上述國內知名械企相關負責人告訴賽柏藍器械，業內的確存在此類問題，因為醫用耗材很復雜，能用于多類手術，或多個解剖部位，部分耗材只有公司內部工作人員才完全清楚臨床適用手術。

正是由于此行業屬性，部分耗材企業有了可乘之機，通過提供虛假材料等方式使產品進入醫保目錄。

本次《征求意見稿》顯示，對于符合直接調出條件的醫用耗材，原則上直接調出《基本醫保醫用耗材目錄》。

《征求意見稿》還要求，無法單獨收費、臨床價值不高、可被完全替代等耗材，以及義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復性器具，不納入目錄。

對此，其實早在1999年6月30日，國家前勞動和社會保障部等部門曾聯合印發《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》。

同樣要求，非臨床診療必需、效果不確定的診療項目，醫保不予支付;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，醫保不予支付。

【來源：賽柏藍器械 作者：巧克力】