【關鍵字】癲癇 顳葉 神經(jīng)外科手術方法

摘 要

目的：探討顳葉癲癇的診斷和治療方法。方法：利用EEG和MR對30例顳葉癲癇(TLE)病例的癲癇灶進行定位診斷，依據(jù)診斷結(jié)果對其中15例實施前顳葉切除術，另15例接受選擇性海馬杏仁切除術，并分析其近期療效及隨訪結(jié)果。結(jié)果：30例病例中手術療效滿意18例;顯著11例;良好1例，術后無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：MR有助于對TLE的定位診斷;手術是治療頑固性TLE的重要手段，對于EEG和MR提示為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的病例應選用選擇性海馬杏仁核切除，采用經(jīng)顴弓顳底入路使手術更為安全。

顳葉癲癇(temporallobeepilepsy,TLE)是較常見的癲癇類型，近年來隨著影像學技術和外科的發(fā)展，手術已成為重要的治療方法。我們對1995年6月至1998年6月間手術治療的30例頑固性TLE病例分析討論如下。

臨床資料

1、一般資料：男12例，女18例。年齡18～47歲，平均28.6歲。病程3～8年,平均5.4年。本組患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確診，并經(jīng)2年以上正規(guī)內(nèi)科治療，癲癇控制效果不佳，每月發(fā)作4次以上，發(fā)作形式多為精神運動性發(fā)作。

2、腦電圖檢查：本組患者均經(jīng)腦電圖檢查，包括頭皮腦電圖，睡眠腦電及24h動態(tài)腦電，術中均接受皮層及深部EEG檢查。

3、MRI檢查：本組患者均行MRI檢查，若普通MR檢查結(jié)果正常則接受針對海馬區(qū)域所進行的檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在有海馬硬化等改變。本組診斷海馬硬化標準如下：海馬體積萎縮(由于當前尚無國人海馬體積的標準值，本組采用雙側(cè)海馬體積比較，以一側(cè)海馬體積小于對側(cè)海馬體積的30%作為判斷海馬體積萎縮的標準);海馬信號增高。

4、癲癇灶的定位：當MR上所發(fā)現(xiàn)的病灶或海馬硬化與EEG所發(fā)現(xiàn)的癲癇灶位于同側(cè)顳葉時，對此側(cè)顳葉實施手術治療。當MR無陽性發(fā)現(xiàn)，則行多次EEG檢查，要求多次檢查結(jié)果綜合分析后確定主癇灶側(cè)。

結(jié)果

1、EEG檢查：28例病例為單側(cè)TLE，2例EEG檢查為雙側(cè)顳葉癇樣放電，結(jié)合MR檢查獲得定位。其中有5例患者接受卵圓孔電極檢查，3例提示有顳葉內(nèi)側(cè)放電。

2、影像學檢查：30例病例中，13例病例MR發(fā)現(xiàn)有顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫、軟化灶等病變。17例普通MR檢查陰性的病例接受海馬區(qū)域掃描，結(jié)果14例提示海馬硬化改變，其中一側(cè)海馬小于對側(cè)50%者6例，一側(cè)海馬小于對側(cè)30%～50%者8例，行Flair序列掃描有信號增高，診斷為“海馬硬化”。另3例MR檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

3、病理學檢查：膠質(zhì)增生5例，軟化灶5例，低度惡性膠質(zhì)瘤2例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，瘢痕2例，海馬硬化14例。

4、手術治療：15例MR上提示在顳葉內(nèi)側(cè)存在包括海馬硬化在內(nèi)等病變的病例接受選擇性海馬杏仁核切除術;其余15例病例接受前顳葉切除術，行顳葉切除術時切除范圍為左側(cè)顳極后4.5cm，右側(cè)顳極后6cm。

5、隨訪結(jié)果：術后病例均得到隨訪，隨訪期由半年～3年;所有患者術后常規(guī)服用抗癲癇藥物。手術治療結(jié)果以譚啟富的標準如下：滿意：癲癇發(fā)作完全消失，或每年偶爾有1～2次發(fā)作;顯著改善：癲癇發(fā)作減少75%;良好：癲癇發(fā)作減少大于50%;較差：癲癇發(fā)作減少25%～50%;無改善。手術療效滿意：18例;顯著：11例;良好：1例。

討 論

TLE是較為常見的一種癲癇類型，部分病例經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療效果不佳而成為難治性癲癇，其中一些經(jīng)嚴格選擇的病例，手術治療可獲得良好效果。

1、以往對TLE灶的定位主要依靠EEG，并要求3次以上結(jié)果一致。然而，在癲癇發(fā)作間期EEG異常率和癲癇波的檢出率受到如病因、病程、癲癇波擴散的范圍等多種因素的影響，檢出率僅為46%，而最終能明確定位的病例數(shù)則更少^①。Thadani等^②依靠EEG對一組110例非繼發(fā)性TLE進行術前定位，結(jié)果只有22例獲得定位并接受手術治療，其中82%病例術后癲癇發(fā)作消失。另一方面，腦深部電極及硬膜下電極等檢查雖能提高定位的陽性率和準確率，但因其創(chuàng)傷性而難為患者接受，其應用受到限制。

2、MR應用于TLE已有多年，但在只有20%～30%的病例發(fā)現(xiàn)有腫瘤、發(fā)育異常和血管畸形。利用MR對海馬硬化的診斷來幫助TLE的研究，為TLE定側(cè)診斷提供極大的幫助。目前研究證實MR不僅對海馬硬化作出診斷，而且MR所發(fā)現(xiàn)的海馬萎縮程度與實際組織學所發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)元喪失的結(jié)果相吻合^③④。本組17例常規(guī)MR檢查未發(fā)現(xiàn)異常的病例中，有14例對海馬MR檢查發(fā)現(xiàn)海馬硬化，術后病理證實海馬存在膠質(zhì)增生、神經(jīng)元細胞減少等硬化改變，表明MR可對海馬硬化作出診斷。從治療結(jié)果看，如果MR無其它異常改變而顯示有一側(cè)海馬硬化，同時EEG又發(fā)現(xiàn)有此側(cè)顳葉癇樣放電，則強烈提示此側(cè)顳葉為癇側(cè)顳葉。在14例依據(jù)此方法定位并接受手術的病例中，術中皮層EEG和深部電極檢查均發(fā)現(xiàn)有癇樣放電，并以顳葉內(nèi)側(cè)放電更為明顯。切除海馬結(jié)構后癇樣放電顯著減少，術后患者癲癇發(fā)作控制滿意，表明MR對海馬硬化的診斷可協(xié)助EEG對TLE的定位，減少以往反復多次的EEG檢查。這一結(jié)果與國外學者報道類似，Garcia等^⑤報道采用EEG結(jié)合MR對海馬硬化的診斷進行術前定位，結(jié)果術后96%患者的癲癇發(fā)作得到滿意控制。Kilpatrick等^⑥采用MR海馬掃描與EEG結(jié)合對34例患者進行定位，術后85%患者癲癇發(fā)作消失。Jack等^⑦報道術前MR發(fā)現(xiàn)有海馬硬化的病例術后97%患者癲癇發(fā)作得到滿意控制，而術前MR未發(fā)現(xiàn)海馬硬化的病例術后只有42%癲癇發(fā)作得到控制。為此，Watson等^⑧提出MR對海馬硬化的診斷不僅可協(xié)助EEG對TLE的定側(cè)，而且經(jīng)二者定側(cè)的病例其手術效果更優(yōu)良。

3、手術是治療頑固性TLE的重要手段。TLE的手術方式主要包括前顳葉切除術和選擇性海馬杏仁核切除術。但如何選擇這2種手術方式尚無定論，后者在手術時只切除海馬、海馬旁回、杏仁核等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構而保留顳葉外側(cè)皮質(zhì)，使顳葉的正常功能得到了最大限度的保存，避免因損傷顳葉外側(cè)與語言有關皮層而造成失語等并發(fā)癥，近年來為許多學者所采用。以往對此術式的選擇主要依賴腦深部電極檢查，但因創(chuàng)傷性而難為患者所接受。我們依據(jù)MR結(jié)果選擇手術方式，對MR發(fā)現(xiàn)有海馬硬化或其它顳葉內(nèi)側(cè)病變的病例，考慮癲癇灶位于病灶附近或其本身就是癲癇灶，采用選擇性海馬杏仁核切除。從15例病例隨訪情況來看，手術治療效果令人滿意。對MR無陽性發(fā)現(xiàn)，而EEG提示癇灶位于顳葉外側(cè)皮層或MR示微小病變位于前顳葉皮層，EEG亦證明該側(cè)有放電者我們提倡采用前顳葉切除。

4、當前選擇性海馬杏仁核切除術入路主要有經(jīng)顳葉外側(cè)皮層、經(jīng)側(cè)裂及經(jīng)顳底。其中經(jīng)顳葉外側(cè)皮層入路因其對顳葉造成的創(chuàng)傷大，近年來已較少被使用。側(cè)裂入路^⑨和經(jīng)顳底入路^⑩，近年來應用較多，它們具有暴露直接，在切除癲癇病灶的同時又可最大限度地保留顳葉皮質(zhì)的生理功能，使語言、記憶以及視覺功能損害極小或不受影響。但前者手術時操作空間小，有可能損傷鄰近血管，同時對顳葉與額葉、基底節(jié)、丘腦等聯(lián)絡纖維――顳干造成損傷。而經(jīng)顳底入路暴露海馬時對顳葉牽拉較重，同時需要剪開天幕，增加手術的難度和風險。

我們設計出經(jīng)顴弓顳底入路，從15例病例應用情況來看，此入路具有以下特點：(1)去除顴弓，骨窗盡可能接近顱底。擴大了術者視野并減少對顳葉的牽拉;(2)保全顳葉外側(cè)皮層的功能，避開對顳干的損傷，保持術后顳葉與其他腦葉之間功能聯(lián)系的完整性;(3)無需切開天幕游離緣暴露Ⅲ，Ⅳ顱神經(jīng)及PCA、PCoA和ICA，從而避免手術本身對血管神經(jīng)的影響及血性腦脊液進入腦池而對血管神經(jīng)功能造成干擾;(4)無需打開側(cè)裂池，減少手術對側(cè)裂血管的干擾。因此，我們認為該手術入路值得進一步探索，使之完善。

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