【摘要】觀察早期原發性慢性閉角型青光眼(PACG)多焦視網膜電圖的變化，評估閉角型青光眼高眼壓對視網膜功能的早期影響。方法：采用羅蘭RETIscan(Version3.15)多焦電生理系統對20例原發性閉角型青光眼患者和20位正常人進行mfERG檢查。mfERG的分析對象為多焦電生理產生的鼻上(SN)、鼻下(IN)、顳下(IT)、顳上(ST)4個象限、6環以及總和反應的波形，對總和反應平均密度、P1和N1的潛伏期結果用SPSS13.0軟件進行統計學分析。結果：PACG組P1和N1波的總和反應平均密度分別為23.33±8.67，9.12±2.74nV/deg2。PACG組P1波和N1波總和反應平均密度較正常組明顯降低(P<0.05)。PACG組SN，IN，IT和ST象限P1反應波平均密度分別為24.89±10.18，24.64±9.27，23.79±7.97，21.45±7.88nV/deg2，較正常組明顯降低(P<0.05)，兩組N1反應波平均密度無明顯差異。PACG組R1～R6P1，R1，2，3，5N1反應波平均密度分別為60.23±27.76，46.90±19.85，37.86±15.14，30.25±11.52，22.45±9.59，18.58±6.56，18.92±9.72，13.78±6.26，11.29±4.63，6.90±2.51nV/deg2，較正常組明顯降低(P<0.05)。結論：早期受到眼壓變化的影響PACG可以出現mfERG的特征變化，總和反應平均密度明顯降低，各象限和6環P1波以及內3環N1波反應的平均密度降低。

【關鍵詞】多焦視網膜電圖 原發性閉角型青光眼

引言

原發性慢性閉角型青光眼(PACG)已成為不可逆性致盲性眼病的重要原因之一^①，由于我國人種的差異和眼球解剖結構的因素造成PACG的發生率較高，閉角型青光眼與開角型青光眼的比例約為3.7∶1，PACG致盲率為30.7%，其中有90%為治療不及時或治療不當所致^②。要減少該病的致盲率，關鍵在于早期診斷，這也一直是困惑眼科醫師的青光眼研究中的難題之一。自20世紀90年代開始，多焦視網膜電圖(mfERG)逐漸應用于臨床^③，多用于診斷黃斑病變等，mfERG能同時刺激視網膜的多個不同部位小區，進而可分析視網膜的不同部位的功能狀況^④，由于青光眼視網膜不同部位損傷情況不一致，因而有人開始將其應用于青光眼的臨床診斷中。但是由于閉角型青光眼的房角條件限制，多數患者不能接受mfERG檢查。本實驗中，我們在患者知情同意和嚴格檢測眼壓變化的條件下，初步觀察了早期PACG的mfERG特征，現報告如下。

1、對象和方法

1.1 對象

青光眼組：根據1987年全國青光眼學組推薦標準和Hart和Becker視野分期法確診為早期的PACG患者作為PACG組，并需排除合并屈光不正，屈光間質混濁，視網膜及視神經疾病者。如單眼符合條件選擇該眼，如雙眼均符合條件則隨機選取1眼為檢查眼。2005 01/2005 08西安市第四醫院眼科住院行青光眼預防手術患者中選擇，早期PACG組共20例，其中男9例，女11例，年齡41～62(平均51.2±7.1)歲。每1位受試者都簽寫了同意書，檢查前后密切關注瞳孔大小和眼壓變化。正常對照組：正常人標準：裸眼視力≥1.0，屈光間質清晰，眼壓正常，C/D<0.5，且雙眼C/D比值差<0.2，無視網膜、視路疾病，無青光眼病史及家族史。正常20人20眼，男8眼，女12眼，年齡35～67(平均48.9)歲。正常對照組與青光眼組之間年齡和性別經方差分析檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

德國羅蘭公司RETIscan(Version3.15);瑞士Humphrey750靜態視野分析儀，采用Central30 2Threshold Test進行測試，YT2A型裂隙燈。mfERG檢測方法：刺激屏為ELSA21英寸CRT刺激器,最大光亮度180cd/m2，最小亮度2cd/m2，平均亮度102cd/m2，對比度96%。刺激野以黃斑為中心約30°的后極部視網膜，共103個六邊形。每個六邊形在二進制M序列控制下黑白翻轉，以中央圓點為固視點，眼與刺激屏間距離3cm，60°視角。一階kernel反應(FOK),每1周期47s，各做6個周期。室內自然光線，0.25g/L托吡卡胺散瞳大于7mm，1g/L的丁卡因局部表麻后，置Jet接觸鏡電極于角膜，地電極置于前額正中，參考電極置于同側外眥處。中心視野檢測：暗適應5～10min，對側眼遮蓋，距固視點33cm，采用Central30 2ThresholdTest程序，GoldmannIII視標，背景光4asb，視標持續時間100ms，CCD監控固視。視盤C/D比值檢查：用直接眼底鏡，專人檢查，以視盤表面小血管彎曲度改變或分界銳利的杯緣作標志，計算C/D比值，如無上述改變的以顏色改變作杯緣計算C/D比值標志。分析成分參數：從系統軟件提取對應于各個刺激單元的FOK反應波形，鼻上(SN)、鼻下(IN)、顳下(IT)、顳上(ST)4個象限、6環以及總和反應的波形，測量第1個負向波N1波和第1正向波P1波的振幅密度值(nV/deg2)和潛伏期(ms)。6環是將視網膜的刺激區從中心0°起按不同的離心度分成6個環形區，第1環代表中心凹區域，第2，3，4，5和第6環分別表示各環的中心位離心度視角為2.58°，5.71°，9.37°，14.04°和19.29°。在平均圖形上，將第1個負波和第1個正波分別定義為N1波和P1波。N1波振幅為基線到N1波谷的平均反應密度值，N1波的潛伏期是從記錄開始至波谷的時間，P1波振幅為N1波谷與P1波峰之間的差值，P1波的潛伏期是以刺激開始至該波波峰的時間。

統計學處理：先將原始數據輸入Excel軟件，再轉入SPSS13.0軟件，用獨立樣本t檢驗進行分析。檢驗水準為α=0.05。

2、結果

2.1 常規檢查

PACG組患者周邊前房≤1/3CT，房角為窄Ⅱ～Ⅳ，部分患眼視盤血管屈曲，C/D0.3～0.6。

2.2 視野

POAG組視野可見不同程度的弓形暗影，生理盲點擴大。

2.3 mERG檢查

2.3.1 PACG組與正常對照組總和反應平均密度比較

PACG組和正常對照組P1波的103個陣列總和反應平均密度為(23.33±8.67)和(32.28±9.11)nV/deg2，N1波為(9.12±2.74)nV/deg2和(7.12±2.14)nV/deg2。PACG組P1波和N1波總和反應平均密度較正常組明顯降低，PACG組vs對照組P1：t=3.008，P=0.005;N1：t=2.428，P=0.021。

2.3.2 PACG組與正常對照組各象限P1和N1反應波平均密度比較

PACG組各象限P1反應波平均密度較正常組明顯降低，兩組N1反應波平均密度無明顯差異。PACG組與正常對照組各象限P1和N1反應波平均密度

2.3.3 PACG組與正常對照組各環P1和N1反應波平均密度比較

PACG組R1～R6P1，R1，2，3，5N1反應波平均密度較正常組明顯降低，兩組R4，6N1反應波平均密度無明顯差異。2PACG組與正常對照組各環P1和N1反應波平均密度

2.3.4 PACG組與正常對照組各象限P1和N1波潛伏期比較

PACG組與正常組相比，各象限P1和N1波潛伏期差異無統計學意義。PACG組與正常對照組各象限P1和N1波潛伏期

2.3.5 PACG組與正常對照組各環P1和N1波潛伏期比較

PACG組與正常組相比各環P1和N1波潛伏期差異無統計學意義。PACG組與正常對照組各環P1和N1波潛伏期

3、討論

1992年，Sutter等研制成功了多焦(多刺激野)VEP技術^③④。它應用偽隨機m序列控制圖形的黑白變化，同時分別刺激視網膜各個不同部位，然后應用計算機進行轉換把對應于各部位的波形分離提取出來，并用立體圖像直觀地顯示所對應的視網膜各部位的反應密度，從而反映局部的視功能^④⑥。該技術可清楚地顯示功能下降部位的反應密度下降，潛伏期延長。本實驗中我們利用多焦電生理在局部水平上評價視網膜功能的特點，對早期PACG視網膜功能變化做一系列的區域化研究。許多文獻報道，對有視野缺損的早期開角型青光眼患者進行mfERG檢查，都發現了改變^⑦⑩，但是對于PACG患者的mfERG相關報道較少。在對我們的實驗結果分析中發現，早期PACG患者總和反應平均密度明顯降低，各象限和6環P1波以及內3環N1波反應的平均密度降低，提示受到眼壓變化的影響視網膜的總體功能下降;P1和N1波的潛伏期無明顯變化，對于PACG早期診斷意義不大;對于進一步總振幅的變化研究發現，顳側視網膜P1和N1波的幅值明顯下降，P1顳側上下波幅變化無明顯差異，N1顳側上下波幅變化差異有統計學意義，PACG組外環P1和N1波幅值明顯下降。有學者認為青光眼患者mfERG的成分，如波幅、潛伏期等并不能完全同步與視野計檢測出的異常，在青光眼的不同階段可能影響mfERG的反應，這可能反映了疾病的病理生理機制的多樣性^⑾⒁。許多研究都發現無論是動物還是人的mfERG波形都存在鼻顳側變異現象，即鼻側視網膜的反應波形呈雙峰狀，顳側反應波形呈尖銳的單峰形態。Hood等^⒁⒂將這種變異的形成歸因于神經節細胞的活動。我們觀察發現早期PACG組大多數(13例)鼻顳側差異消失，P1波為單峰波并較正常對照變窄。這說明在PACG早期神經節細胞的功能已經受到了影響。一些(7例)視野缺損明顯的患者卻得到看似正常的mfERG反應，具有正常鼻顳側變異，而且mfERG的結果異常處并不與自動視野計檢測出的視野缺失處相對應。Fortune等^⑾認為在青光眼患者中mfERG成分如視神經乳頭成分的缺失可能實際上導致峰谷值升高^⑿⒁，這已在低對比度下的人類反應^⒄和其它靈長類動物^⒅的研究中得到證實。因此很明顯，試圖將局部mfERG異常與局部視野敏感度缺損相關聯，仍是不現實的。

在本實驗中排除了年齡性別因素(進行了匹配顯著性檢驗)和瞳孔因素(全部在檢測眼壓的條件下散瞳)對mfERG的變異性的影響。全部測試用Jet角膜接觸鏡電極，專人向患者解釋并進行安放電極，檢查操作?？偟膩碚fmfERG在PACG診斷的應用還處于研究討論階段，mfERG之優點在于其檢查的客觀和量化，但其也具有某些局限性，尤其是對于它的各波形的起源及發生機制，仍有很多爭論，這還有待于我們進一步的研究。

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