【摘要】觀察清肝健脾法治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)的臨床療效及對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響。方法:選取昆山市中醫(yī)院產(chǎn)科入院治療的ICP患者61例。隨機(jī)分為兩組，治療組予清肝健脾ICP方;對(duì)照組予地塞米松、門冬氨酸鉀鎂。觀察兩組ALT、AST、TBIL、TBA值及皮膚瘙癢程度的變化。結(jié)果:清肝健脾法能降低妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的ALT、AST、TBIL、TBA值，能減輕妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦皮膚瘙癢的程度;對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后有積極的影響。結(jié)論:清肝健脾法治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥療效確切。

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽汁淤積癥 清肝健脾法 中醫(yī)藥療法 妊娠期 高危妊娠

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠期出現(xiàn)的以皮膚瘙癢和黃疸為特征的并發(fā)癥，可造成胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎兒猝死、新生兒死亡、產(chǎn)后出血等，使圍產(chǎn)兒病率和死亡率增加，近年來已被列為高危妊娠并日益受到國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。筆者采用清肝健脾法與地塞米松聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂對(duì)照，治療ICP61例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 選取2005年04月至2007年10月在昆山市中醫(yī)院產(chǎn)科入院治療的ICP患者61例，按先后順序隨機(jī)分為兩組：(1)治療組30例，其中年齡最小的21歲，最大的33歲，平均26.97±2.92歲;瘙癢出現(xiàn)時(shí)間最早的192天，最晚的256天，平均236.20±13.74天;結(jié)束妊娠的時(shí)間最早的243天，最晚的268天，平均260.17±6.76天。(2)對(duì)照組31例，其中年齡最小的23歲，最大的36歲，平均年齡為27.29±3.41歲;瘙癢出現(xiàn)時(shí)間最早的210天，最晚的260天，平均242.61±11.90天;結(jié)束妊娠的時(shí)間最早的255天，最晚的267天，平均261.87±3.17天。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間(年齡、瘙癢出現(xiàn)時(shí)間、結(jié)束妊娠時(shí)間、ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)^①妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸;②實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽汁酸水平升高(>20μmol/L)，或伴肝酶輕到中度升高;③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的原因;④妊娠終止后，癥狀、體征迅速消失，生化檢查恢復(fù)正常。本院實(shí)驗(yàn)室檢查總膽汁酸正常值0～12μmol/L，故本資料總膽汁酸水平升高是>12μmol/L。

2、方法

2.1 治療方法 治療組：予清肝健脾ICP方，7天為1個(gè)療程。清肝健脾ICP方藥物組成：茵陳30g，黑山梔12g，黃芩12g，制大黃6g，當(dāng)歸9g，茯苓12g，炒白術(shù)9g，黨參12g，炙升麻9g，苦參30g，生甘草9g。每日1劑，先用300ml溫水浸泡30min，文火煎至沸，煮沸20min后，取頭煎約200ml，再加水200ml，煎煮20min，取二煎約150ml，兩煎和勻，分2次服，連續(xù)服用。對(duì)照組：予地塞米松10mg/d，靜推，3～5天，門冬氨酸鉀鎂30mg/d靜滴，5～7天為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、總膽汁酸，1個(gè)療程后復(fù)查上述檢查，及皮膚瘙癢的變化，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠，觀測(cè)新生兒體重、Apgar評(píng)分、羊水情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 根據(jù)數(shù)值變量的性質(zhì)選擇統(tǒng)計(jì)方法。若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，選用參數(shù)檢驗(yàn)法。若數(shù)據(jù)的分布類型不明確，或不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，選用非參數(shù)檢驗(yàn)法。計(jì)量資料組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)檢驗(yàn)。組間比較用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。

2、結(jié)果

2.1 兩組治療后肝功能及膽汁酸比較 兩組ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 新生兒觀察 61例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦無胎兒宮內(nèi)猝死。(1)Apgar評(píng)分比較兩組61例新生兒1min及5minApgar評(píng)分均在7分以上。清肝健脾ICP方在治療ICP中對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后有積極的影響，其治療效果與對(duì)照組作用相當(dāng)。(2)羊水情況比較治療組羊水過多1例，對(duì)照組羊水過多1例，羊水過少1例;兩組羊水質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 瘙癢變化 兩組瘙癢變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3、討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“妊娠身癢”范疇。患者因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄條達(dá)，血為氣滯，肝氣郁結(jié)，郁久化熱;肝郁脾虛，運(yùn)化失司，水谷精微無以充養(yǎng)肢體而發(fā)為本病。

清肝健脾ICP方選用茵陳、黑山梔、黃芩、制大黃、當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)、黨參、炙升麻、苦參、生甘草。方中茵陳、黑山梔、黃芩、制大黃、苦參清利肝膽，茵陳善清利脾胃肝膽而退黃，正如《本草正義》云：“茵陳蒿，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究茵陳多種成份具有利膽作用，在增加膽汁分泌的同時(shí)，也增加膽汁中固體物、膽汁酸和膽紅素的排出量，并且對(duì)肝損傷也有一定的恢復(fù)作用^②參清熱涼血，燥濕止癢，黑山梔清熱燥濕，瀉肝膽，利三焦，能增加膽汁分泌,加強(qiáng)膽囊收縮，制軍清熱解毒而微下，現(xiàn)代藥理學(xué)研究大黃可疏通毛細(xì)膽管，促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，降低血中膽汁酸的濃度，使血液稀釋，消除微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織細(xì)胞的正常代謝和血液供應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和代謝恢復(fù)正常，血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素可以在治療后較短時(shí)間恢復(fù)正常或明顯降低^③。黃芩清熱燥濕而安胎，黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草燥濕健脾，生甘草調(diào)和諸味，當(dāng)歸身養(yǎng)血，炙升麻升舉陽氣。綜觀全方，諸藥合用共施清肝健脾之法，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，升提與瀉下合舉，衛(wèi)氣與營血同調(diào)，以緩解孕婦癥狀為先導(dǎo)，安胎養(yǎng)營，使圍產(chǎn)兒生命體征恢復(fù)正常為目的。

膽汁酸是膽固醇在肝細(xì)胞代謝的最終產(chǎn)物，甘膽酸在肝內(nèi)合成，由膽囊貯存，在腸內(nèi)被重吸收，經(jīng)門靜脈絕大多數(shù)被肝攝取，被溢流進(jìn)入人體循環(huán)的總量小于1%。當(dāng)肝細(xì)胞受損或肝功能異常時(shí)，會(huì)引起甘膽酸代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)異常，血清中甘膽酸量明顯增加。本研究可見：ICP時(shí)，孕婦血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL顯著增高，表明ICP時(shí)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了異常，導(dǎo)致肝臟對(duì)膽汁酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及分泌異常，使孕婦血清膽酸增加而發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。清肝健脾ICP方可能通過降低妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的ALT、AST、TBIL、TBA值來治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及影響新生兒的預(yù)后。

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