【摘要】神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)分為造瘺手術(shù)、腫瘤切除或活檢手術(shù)、血腫清除引流術(shù)、引導(dǎo)手術(shù)及輔助顯微外科手術(shù)等，其中非交通性腦積水第三腦室底造瘺仍是首選的手術(shù)適應(yīng)證。常見的術(shù)中并發(fā)癥有出血、顱內(nèi)高壓、心血管系統(tǒng)紊亂及腦挫裂傷;術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)血腫、積液、積氣、電解質(zhì)紊亂、腦神經(jīng)癥狀及精神癥狀等。減少內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是采取周密的術(shù)前計劃、準(zhǔn)確的術(shù)中操作和正確的補(bǔ)救措施。神經(jīng)導(dǎo)航和立體定向技術(shù)對內(nèi)鏡的應(yīng)用具有重要的輔助作用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡 外科手術(shù) 微創(chuàng)性

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分，近10年有了突破性進(jìn)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展。為了充分理解和合理使用該技術(shù)，本文就內(nèi)鏡在神經(jīng)外科應(yīng)用的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)分類

按內(nèi)鏡在手術(shù)中的地位，內(nèi)鏡手術(shù)可分為以下三類[1]：①單純內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)：指單純應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡及專用手術(shù)器械，在視頻圖像指導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)。適用于腦積水、腫瘤活檢切除、腦室內(nèi)出血及胸腔交感神經(jīng)切斷等。②內(nèi)鏡控制的神經(jīng)外科手術(shù)：適用于顱內(nèi)出血、涉及蛛網(wǎng)膜下腔的囊性病變、椎間盤病變、脊髓空洞開窗以及寄生蟲疾病等手術(shù)。③內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術(shù)：適用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除、斜坡區(qū)腫瘤切除、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)、橋小腦角腫瘤切除及顱底腫瘤手術(shù)等。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證

雖然神經(jīng)內(nèi)鏡可應(yīng)用于多種疾病的手術(shù)治療，但隨著臨床手術(shù)病例的不斷增加，手術(shù)并發(fā)癥也不斷發(fā)生，提示我們有必要嚴(yán)格地控制手術(shù)適應(yīng)證^②④。

2.1 造瘺手術(shù) 主要用于非交通性腦積水第三腦室底造瘺 (ETV)、透明膈造瘺、顱內(nèi)囊腫造瘺、多房隔離性腦積水、囊性顱咽管瘤造瘺等。無論先天畸形或是因為炎癥、腦出血、腫瘤等導(dǎo)致的腦脊液不能到達(dá)蛛網(wǎng)膜顆粒而被正常吸收，均可通過ETV使腦脊液由捷徑到達(dá)蛛網(wǎng)膜。但手術(shù)效果不盡相同，少數(shù)病例仍需行分流手術(shù)。以往認(rèn)為ETV手術(shù)失敗的原因是造瘺口過小或黏連閉合所致，但最近的報道認(rèn)為：ETV治療腦積水的失敗原因更可能是由于存在腦脊液的吸收障礙^⑤，因此強(qiáng)調(diào)在實行ETV手術(shù)前檢測腦脊液的吸收功能^⑥。對于腦脊液吸收功能正常的腦積水，即使影像學(xué)示交通性腦積水，造瘺手術(shù)仍然有效;對于腦脊液吸收障礙的腦積水，即使影像學(xué)示非交通性腦積水，仍應(yīng)采取分流手術(shù)。ETV治療腦積水的療效，應(yīng)以臨床癥狀是否改善作為判斷，影像學(xué)資料可作為參考^⑦。通常腦積水分流術(shù)后腦室容積縮小明顯，而ETV術(shù)后腦室容積縮小較慢，且較少恢復(fù)至正常大小，但其術(shù)后臨床癥狀可達(dá)到長期完全緩解或改善。ETV對于嬰兒或老年人，特別是同時存在先天畸形的嬰兒，手術(shù)后發(fā)生硬膜下積液、內(nèi)分泌紊亂、心血管系統(tǒng)紊亂、手術(shù)后癲的概率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，ETV與腦室-腹腔分流術(shù)比較，按年齡、性別、病史、有無脊髓脊膜膨出、腦室大小進(jìn)行評估，單因素分析顯示6個月以上的病人接受腦室造瘺的效果良好;多因素分析顯示曾有出血史及腦脊髓膜炎病史的病人，效果較差，可能與出血或炎癥引起腦脊液吸收障礙有關(guān)^⑧。對多個囊性復(fù)雜性腦積水，要進(jìn)行術(shù)前計劃 ，三維重建模擬內(nèi)鏡手術(shù)對選擇手術(shù)入路具有極為重要的意義。通常選擇既可應(yīng)用單個皮質(zhì)入路進(jìn)行多個囊的造口，又可避免損傷重要血管、功能區(qū)及傳導(dǎo)束纖維的入路。Wellons等^⑨報道，對于腫瘤相關(guān)腦積水應(yīng)積極采用ETV，該手術(shù)既能活檢，又能使腦積水長期緩解，還可發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)有無異位腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移或種植等。

2.2 腫瘤活檢或切除手術(shù) 內(nèi)鏡切除腦室內(nèi)腫瘤具有獨特的優(yōu)點，臨床實踐證明：其不僅手術(shù)損傷小，而且對異位腫瘤、早期腫瘤種植或轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于CT或MRI影像，對腫瘤的進(jìn)一步治療具有重要的指導(dǎo)意義^⑩。腦室內(nèi)腫瘤切除手術(shù)副損傷小，不良反應(yīng)或并發(fā)癥少，且常為短暫性。如果手術(shù)解剖位置準(zhǔn)確，切除范圍適當(dāng)，則較少出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)或立體定向系統(tǒng)配合手術(shù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 腦室內(nèi)出血的清除、引流術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)時為建立清晰的手術(shù)視野，腦室內(nèi)需充入專用衡壓氣體以保持腦室不塌陷，并保持清晰的物鏡視野、視距。對于嚴(yán)重的原發(fā)腦室出血，手術(shù)可達(dá)到極好的療效^⑾⑿。

2.4 引導(dǎo)及輔助手術(shù) 在中腦導(dǎo)水管狹窄支架植入術(shù)中，內(nèi)鏡可引導(dǎo)支架導(dǎo)管經(jīng)側(cè)腦室、第三腦室、中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，治療因中腦導(dǎo)水管狹窄或黏連引起的非交通性腦積水及隔離性第四腦室腦積水。

2.5 輔助顯微外科手術(shù) 內(nèi)鏡具有更廣闊的視角，采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)及斜坡手術(shù)可使腫瘤得到更徹底的切除。顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時，通過內(nèi)鏡可觀察動脈瘤夾背側(cè)夾持位置是否正確。內(nèi)鏡在橋小腦角區(qū)手術(shù) (如膽脂瘤、三叉神經(jīng)微血管減壓、聽神經(jīng)瘤等) 及幕下小腦上入路四疊體區(qū)手術(shù)中可減少腦組織的牽拉損傷。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥

隨著內(nèi)鏡手術(shù)的普及，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥報道不斷增多，ETV的并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，顱內(nèi)囊腫或囊性腫瘤內(nèi)鏡的手術(shù)并發(fā)癥為3.1%。并發(fā)癥按其出現(xiàn)時間可分為以下兩種。

3.1 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中難以控制的出血可能致命，其主要與手術(shù)計劃不足，術(shù)者操作經(jīng)驗、技巧欠缺等有關(guān)^⒀。手術(shù)計劃至關(guān)重要，術(shù)者應(yīng)對術(shù)中可能發(fā)生的情況有充分的認(rèn)識，并做好有效的應(yīng)對準(zhǔn)備。術(shù)者要切實注意術(shù)中沖水道和出水道的通暢性，流出道阻塞可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，病人可發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中心血管系統(tǒng)紊亂;因此，術(shù)者要對沖水裝置的壓力調(diào)節(jié)靈敏性進(jìn)行經(jīng)常性的檢查。手術(shù)沖洗液通常使用生理鹽水或乳酸林格液，后者可引起術(shù)后高血鉀現(xiàn)象，因此建議使用生理鹽水。局麻下行內(nèi)鏡手術(shù)可發(fā)生術(shù)中癲大發(fā)作，從而導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重挫傷^⒁，應(yīng)予注意。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后并發(fā)癥除硬膜下積液、硬膜下血腫外，還可出現(xiàn)麻醉后醒覺延遲、瞳孔不等大、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂 (高血鉀或低血鉀等)、記憶缺失或緘默癥等。這些并發(fā)癥與病例選擇不當(dāng)，入路或操作損傷有關(guān);術(shù)中沖水壓力過高可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦梗死;硬膜下積液可能與嬰兒的蛛網(wǎng)膜下腔對腦脊液的吸收功能尚不完善有關(guān);高齡病人ETV后也可發(fā)生硬膜下積液或硬膜下血腫，通常認(rèn)為是造瘺后腦脊液引流過快，導(dǎo)致腦組織下陷所致^⒂。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用展望

內(nèi)鏡鏡體不容許大角度的擺動或經(jīng)多角度重復(fù)穿通腦室，要求穿刺通道為視察和操作的最佳位置和方向，因此術(shù)前要進(jìn)行詳盡的手術(shù)計劃和手術(shù)模擬。現(xiàn)代CT及MRI具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，在虛擬的三維結(jié)構(gòu)中進(jìn)行多角度、多種方法的模擬手術(shù)操作，有助于發(fā)現(xiàn)可能遇到的問題，并做好應(yīng)對措施。虛擬手術(shù)對于內(nèi)鏡手術(shù)臨床教學(xué)具有其他方法不可替代的作用。此外，內(nèi)鏡下的超聲定位、超聲吸引切除、水刀切割、激光燒灼切除等，使許多手術(shù)均可在內(nèi)鏡下完成。智能機(jī)器人、導(dǎo)航及立體定向輔助內(nèi)鏡手術(shù)，成為近一階段的發(fā)展趨勢，這些輔助手段極大地擴(kuò)展了內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍，使得現(xiàn)代手術(shù)觀念發(fā)生了質(zhì)的變革。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Walker ML. History of ventriculostomy [J]. Neurosurg Clin N Am, 2001; 12(1): 101-110.

[2] Goncharenko I, Emotob H, Matsumoto S, et al. Realistic virtual endoscopy of the ventricle system and haptic-based surgical simulator of hydrocefalus treatment [J]. Stud Health Technol Inform, 2003; 94: 93-95.

[3] Cipri S, Gambardella G. Neuroendoscopic approach to complex hydrocephalus. Personal experience and preliminary report [J]. J Neurosurg Sci, 2001; 45(2): 92-96.

[4] Iantosea MR, Hader WJ, Drake JM. Results of endoscopic third venlriculostomy [J]. Neurosurg Clin N Am, 2004; 15(1): 67-75.

[5] Rekate HL. Selecting patients for endoscopic third ventriculostomy [J]. Neurosurg Clin N Am, 2004; 15(l): 39-49.

[6] 藺友志, 劉恩重, 韓占強(qiáng), 等. ECT在神經(jīng)內(nèi)窺鏡診斷與治療腦積水中的應(yīng)用價值 [J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2004; 4(1): 42-44.

[7] 壽雪飛, 王鏞斐, 周良輔. 神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助第三腦室造瘺術(shù) [J]. 中華經(jīng)外科疾病研究雜志, 2004; 3(5): 476-478.

[8] Beems T, Grotenhuis JA. Long-term complications and definition of failure of neuroendoscopic procedures [J]. Childs Nerv Syst, 2004; 20(11-12): 868-877.

[9] Wellons JC, Reddy AT, Tubbs RS, et al. Neuroendoscopic findings in patients with intracranial germinomas correlating with diabetes insipidus [J]. J Neurosurg Spine, 2004; 100(5): 430-436.

[10] 劉海生, 張秋航, 徐洪君. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底病變的外科手術(shù) [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2005; 10(5): 195-197.

[11] 童仲馳, 李志鋒, 張飛翔, 等. 神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療腦室內(nèi)出血的臨床應(yīng)用 [J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2005; (12)2: 308-310.

[12] Longatti PL, Martinuzzi A, Fiorindi A, et al. Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage [J]. Stroke, 2004; 35(2): 35-38.

[13] Sgaramella E, Sotgiu S, Crotti FM. Overdrainage after endoscopic third ventriculostomy: an unusual case of chronic subdural hematoma—case report and review of the literature [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2003; 46(6): 354-356.

[14] Vaicys C, Fried A. Transient hyponatriemia complicated by seizures after endoscopic third ventriculostomy [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2000; 43(4): 190-191.

[15] Kim BS, Jallo GI, Kothbauer K, et al. Chronic subdural