【關鍵字】腦膜瘤 顯微手術 矢狀竇

摘要目的：為了提高矢狀竇旁腦膜瘤的手術療效。方法：利用顯微技術，對33例矢狀竇旁腦膜瘤施行腫瘤全切，同時對受累的上矢狀竇和皮層靜脈進行相應處理，收到滿意的效果。結果：術后2例復發(fā)，1例死亡，其余30例隨訪1/2～8年，未見腫瘤復發(fā)，復發(fā)率及死亡率分別占6%和3%。結論：顯微鏡下重建受累的矢狀竇及吻合重要回流靜脈，使得矢狀竇旁腦膜瘤全切率大大提高，從而降低了術后復發(fā)率。

矢狀竇旁腦膜瘤手術治療有一定的危險性，尤其是腫瘤的全切有一定難度，手術的關鍵在上矢狀竇的重建及皮層靜脈的處理。從1988年2月至1995年12月，共收治矢狀竇旁腦膜瘤33例，均在顯微鏡下全切腫瘤，并對受累的上矢狀竇進行重建，取得良好的療效，現報告如下。

1、材料與方法

1.1 一般資料

33例中，男14例，女19例;年齡22～63歲，平均年齡38.2歲。病程2個月～8年。主要臨床表現：頭痛33例，顱高壓26例，癲癇樣發(fā)作8例，顱骨近中線骨性包塊4例，一次性昏厥3例，發(fā)作性幻視3例。

1.2 影像學檢查

術前33例行頭顱CT檢查，15例行MRI檢查，均可見矢狀竇旁高密度陰影，其中3例跨矢狀竇，腫瘤直徑>10cm者1例，5～10cm者25例，<5cm者7例;腫瘤位于矢狀竇前1/3者9例，中1/3者16例，后1/3者8例。CAG或DSA證實腫瘤均為頸內及頸外動脈雙重供血。

1.3 手術方法

體位：矢狀竇前、中1/3腫瘤，患者取平仰臥位，后1/3者取半側俯臥位，頭均偏向健側，頭抬高20度，減少空氣栓塞及出血。切口：皮瓣及骨瓣要大，跨越中線，充分顯露腫瘤邊緣，尤其是腫瘤前后兩端正常的矢狀竇。受累矢狀竇處理：腫瘤僅侵犯一側竇壁，未侵入竇腔者12例，全切腫瘤后電灼炭化受累竇壁外層;腫瘤侵入矢狀竇外側角8例，切除受累竇壁及竇腔內瘤組織，邊切邊縫合矢狀竇外側角;腫瘤突入竇腔，侵犯1或2個竇壁者7例，切除腫瘤及受累竇壁，以硬腦膜或大腦鐮修補矢狀竇，腫瘤侵犯矢狀竇諸壁者6例，2例位于矢狀竇前1/3，結扎受累矢狀竇兩端，連同腫瘤一并切除，1例腫瘤位于中央溝靜脈后方，已造成上矢狀竇完全閉塞，切除腫瘤及受累上矢狀竇，因側支循環(huán)良好，無需重建矢狀竇。3例位于矢狀竇中及后1/3，矢狀竇尚未完全閉塞，切除腫瘤及受累上矢狀竇，以大隱靜脈移植重建上矢狀竇，其中2例行中央溝靜脈吻合。

2、結果

術后6例出現肢體癱瘓(偏癱4例，雙側癱瘓2例)，6周內均恢復。3例精神癥狀明顯，對癥治療2個月恢復，1例術后3天死亡，死因是上矢狀竇內血栓形成。隨訪1/2～8年，30例恢復原工作，2例于術后2年4個月及3年復發(fā)，二次手術后恢復正常工作。

3、討論

3.1 顯微技術的應用提高了矢狀竇旁腦膜瘤的手術療效

1835年Pecchioli^①首次成功切除1例左頂部腦膜瘤，從而拉開了肉眼下切除腦膜瘤的序幕。一個多世紀以來，許多學者努力改進手術方法，但療效欠佳，尤其是矢狀竇旁腦膜瘤，常常因矢狀竇受累而不能全切。1978年Bonnal^②提出利用顯微技術，全切矢狀竇旁腦膜瘤，重建受累矢狀竇，開辟了矢狀竇旁腦膜瘤治療的新思路。作者采用此法手術治療33例矢狀竇旁腦膜瘤，全切除率達100%，復發(fā)率及死亡率降至6%及3%。無明顯神經功能缺失，提高了術后患者的生存質量。

3.2 關于矢狀竇重建的幾個問題探討

矢狀竇旁腦膜瘤切除后，矢狀竇重建的指征材料選擇如何控制矢狀竇重建時大出血是決定手術成敗的關鍵，作者復習資料^③④，結合自己的體會試作如下探討。

3.2.1 矢狀竇重建的指征 (1)腫瘤位于矢狀竇中、后1/3，術前證實矢狀竇尚未完全被腫瘤阻斷者，手術部分或完全切除受累矢狀竇后，應修補或重建矢狀竇，包括吻合重要皮層靜脈;(2)腫瘤位于矢狀竇前1/3，即中央溝靜脈入口前方，切除腫瘤及受累矢狀竇后無需重建矢狀竇;(3)腫瘤位于矢狀竇中、后1/3，矢狀竇已完全被腫瘤阻斷，術前證實已建立良好的側支循環(huán)，切除受累矢狀竇后無需重建矢狀竇，應該指出結扎腫瘤前、后端矢狀竇時，要盡量靠近腫瘤，不能破壞瘤周側支循環(huán)。

3.2.2 矢狀竇重建材料選擇 臨床上多選用自體組織作為重建矢狀竇的材料，常用的有自體靜脈、硬腦膜、大腦鐮、顱骨骨膜等。對于僅行矢狀竇竇壁切除者，我們選用硬腦膜修補，硬腦膜取材方便，與竇壁同性質，韌性好不易撕裂，是較理想的修補材料。受累矢狀竇全切除后則以自體靜脈移植為理想的重建材料，常選用大隱靜脈或頸外靜脈，尤其是需行中央溝靜脈及重要皮層靜脈吻合者，大隱靜脈和頸外靜脈的彈性及管壁厚度適合矢狀竇重建，其分支亦適合與皮層靜脈吻合。對于行二個竇壁修補或自體靜脈移植者，應與同側硬腦膜縫合固定數針(針距1.5～2cm)，以防止重建材料塌陷而影響靜脈回流^⑤。

3.2.3 控制矢狀竇出血切除 侵入竇腔的腫瘤及重建矢狀竇時主要危險是難以控制的大出血，這也是造成腫瘤不易全切的重要因素之一，對此，應采取以下措施：1)控制性低血壓在切開竇壁前使收縮壓降至10kPa左右，同時作好多通道快速輸血準備。2)直接阻斷矢狀竇血流對于矢狀竇開放時間短者(<30分鐘)，可用兩把小兒心耳鉗或暫時縫扎法直接阻斷上矢狀血流，待修補完畢后開放矢狀竇血流。3)矢狀竇臨時“搭橋法”用18cm長硅膠管分別插入腫瘤前后兩端正常矢狀竇內，將導管兩端縫扎在矢狀竇壁上，防止?jié)B血，如此臨時“搭橋”保證腦靜脈回流，待腫瘤切除，矢狀竇重建完成后，拔出硅膠管，修補插入孔。國外有人利用兩端帶氣囊的導管作矢狀竇臨時回流用^⑥。

4、結論

(1)矢狀竇旁腦膜瘤全切，同時行上矢狀竇重建，使腫瘤的切除更徹底，減少了術后復發(fā)(本組復發(fā)率6%)。(2)顯微技術的使用，使正常腦術中損傷減少，重要皮層靜脈吻合保障了腦功能區(qū)靜脈回流正常，從而減少了偏癱、失語等(并發(fā)癥)后遺癥出現，提高了患者的生存質量。(3)矢狀竇重建使腦靜脈血回流不受影響，降低了手術死亡率(本組3%)。

參考文獻

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