【摘要】下咽癌目前最有效的治療方法仍然是手術(shù)加放療，其特點在我國最多發(fā)生于梨狀窩區(qū)，下咽后壁區(qū)次之，環(huán)后區(qū)最少，但在北歐地區(qū)則以環(huán)后癌最多見。本文就保留喉功能的下咽癌手術(shù)的適應(yīng)證，下咽癌的切除方法和咽喉功能重建方法，手術(shù)并發(fā)癥的防治作一綜述。

【關(guān)鍵詞】下咽癌 外科治療 喉功能

下咽癌在臨床上并不多見，年發(fā)病率為0.170.8/10萬,占頭頸部惡性腫瘤的1.4%5.0%，占全身惡性腫瘤的0.5%。下咽癌多發(fā)生于梨狀窩區(qū)，下咽后壁區(qū)次之，環(huán)后區(qū)最少，但在北歐地區(qū)則以環(huán)后癌最多見。梨狀窩癌和下咽后壁癌多見于男性，而環(huán)后癌女性較多。下咽癌是上消化呼吸道惡性程度最高的腫瘤之一，臨床統(tǒng)計5年生存率在25%40%。其預(yù)后差的主要原因為：位置隱蔽，癥狀出現(xiàn)較晚;局部呈侵襲性生長并沿黏膜下浸潤擴散;易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)加放療的綜合治療模式是最佳選擇，而手術(shù)徹底切除腫瘤是提高療效的關(guān)鍵。目前下咽癌手術(shù)可大體分為保留和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)兩類。由于下咽癌生長方式的獨特性，目前國內(nèi)外對于保留喉功能及如何保留喉功能的下咽癌手術(shù)的適應(yīng)證仍有較大的爭議。下咽癌切除后功能重建是一大難題，目前采用的修復(fù)方法主要有3種：(1)以咽及喉的殘存組織整復(fù)。例如，下咽殘存黏膜直接關(guān)閉咽腔，喉氣管瓣代下咽及頸段食管;(2)消化道段整復(fù)。全胃上提、結(jié)腸上徙、倒置胃管、游離空腸移植等;(3)皮瓣整復(fù)。胸大肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂層皮片、前臂游離皮瓣等。各種修復(fù)方法各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點。而對于保留喉功能的下咽癌手術(shù)而言，喉功能的重建方法與喉癌切除后的喉功能重建方法又存在著較大的差異。如何在保證腫瘤徹底切除的前提下保留正常的喉組織進行喉功能重建仍為一項具有挑戰(zhàn)性的課題。

1、梨狀窩癌的手術(shù)治療

梨狀窩癌約占下咽癌的70%~80%，其發(fā)病部位隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤性強，惡性度高，治療效果差。梨狀窩癌的重要臨床特征之一是侵犯喉部結(jié)構(gòu)。尤其是梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌，在早期即可直接侵入喉內(nèi)，造成喉結(jié)構(gòu)和功能的破壞，手術(shù)治療時對喉的處置常是臨床面臨的難題。梨狀窩癌的治療目前以手術(shù)加放療的綜合療法為主，治療的目的一是達到局部控制提高生存率，二是保存喉功能以提高患者的生存質(zhì)量。1960年，Ogura總結(jié)了13例梨狀窩癌喉保留手術(shù)的經(jīng)驗，對所切除的標(biāo)本進行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其外科標(biāo)本切緣均無癌細胞殘留，表明在徹底切除腫瘤病灶的同時保留喉功能是可行的。在此之后，國內(nèi)外學(xué)者對梨狀窩癌喉功能保留術(shù)在臨床和基礎(chǔ)方面都進行了許多研究，充分肯定了該項手術(shù)的積極意義，絕大多數(shù)學(xué)者認為喉保留術(shù)能夠保證在不降低生存率的情況下有效提高患者的生存質(zhì)量。但對功能保全性手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)式選擇和喉整復(fù)方法各家仍存在不同見解。

1.1 梨狀窩癌的發(fā)展規(guī)律和保留喉功能手術(shù)的可行性及適應(yīng)證 梨狀窩癌可發(fā)生于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，二者的局部病變及發(fā)展趨向不同，手術(shù)治療須采取不同對策。梨狀窩外側(cè)壁癌常早期侵及甲狀軟骨后部，向外穿過甲狀軟骨或環(huán)甲膜侵及甲狀腺，亦可繞過甲狀軟骨后緣侵及喉外組織或甲狀腺;向內(nèi)可于黏膜下擴展經(jīng)咽后壁或環(huán)后區(qū)前壁累及對側(cè)梨狀窩;向上擴展侵入舌根部和扁桃體;少數(shù)可向下侵及頸段食管。通常情況下，梨狀窩外側(cè)壁癌多向外累及甲狀軟骨，較少向內(nèi)侵入喉部，手術(shù)時通常僅需切除梨狀窩及下咽外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，喉部組織多能較完整地保留。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌常易向內(nèi)擴展侵及喉部，沿杓狀軟骨后或外側(cè)生長侵及環(huán)杓關(guān)節(jié)，循黏膜擴展累及杓會厭襞、杓區(qū)、喉室?guī)Ъ跋蚝罄奂碍h(huán)后區(qū)，亦可向前直接侵入聲門旁間隙^①。晚期全部梨狀窩、下咽后壁、對側(cè)梨狀窩、甲狀軟骨、甲狀腺、頸部軟組織及頸段食管均可受累，手術(shù)治療時須同時切除咽與喉結(jié)構(gòu)，是否保留殘存的部分喉組織以及在何種程度上重建喉功能，要根據(jù)實際病變范圍而定。許多學(xué)者通過病理研究證實，梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌對喉的侵犯有一定的發(fā)展規(guī)律，在慎重選擇適應(yīng)證的前提下，喉功能保留手術(shù)是安全和可行的^②。臨床經(jīng)驗表明，梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌盡管對喉的侵犯發(fā)生率較高，但多數(shù)是對聲門上結(jié)構(gòu)、聲門旁間隙或甲狀軟骨的侵犯，環(huán)狀軟骨、聲門下組織受累機會較少，對側(cè)半喉多能保持完好，因此，在準確徹底切除腫瘤的前提下，將喉的正常組織保留下來，經(jīng)過整復(fù)，是可以恢復(fù)咽喉功能的^③。

關(guān)于梨狀窩癌行喉功能保留手術(shù)的適應(yīng)證各家意見不一。從理論上講，有能夠利用的殘喉且患者能承受術(shù)后誤咽，即可考慮行喉重建。許多學(xué)者對梨狀窩癌的病理侵犯特征和喉保留術(shù)的適應(yīng)證進行了深入探討，關(guān)注的重點主要是半喉固定、喉軟骨支架受累及梨狀窩尖被侵是否適合行喉功能保留術(shù)，在這些問題上長期以來存在爭論^④。我們的臨床經(jīng)驗表明，如對側(cè)喉、會厭正常，腫瘤累及了聲門旁而未累及聲門下組織，則聲帶固定、喉軟骨支架受侵、梨狀窩尖受累均不是喉保留的絕對禁忌癥。

1.2 保留喉功能的梨狀窩癌切除術(shù) 腫瘤切除范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)位置、侵犯范圍和程度而定。梨狀窩外側(cè)壁癌因較少向內(nèi)侵入喉部，通常僅需切除梨狀窩及下咽外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，而可不觸動喉支架組織或喉內(nèi)功能結(jié)構(gòu)。腫瘤位于或侵及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁者，因喉受累的范圍和程度不同，處理方法多樣，各家有不同看法。最初由Ogura提出的切除范圍包括同側(cè)甲狀軟骨板、同側(cè)室?guī)?、杓狀軟骨及杓會厭皺、同?cè)部分會厭。王天鐸把梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌的切除分為兩種情況:(1)聲帶活動正常者切除會厭患側(cè)，患側(cè)室?guī)А㈣紩挵欞?、梨狀窩內(nèi)壁及部分外側(cè)壁、患側(cè)甲狀軟骨上半段、患側(cè)舌骨和會厭前間隙;(2)聲帶活動受限或固定者切除患側(cè)半喉，會厭和舌骨、會厭前間隙全部，梨狀窩或部分頸段食管^⑤。在這些手術(shù)原則基礎(chǔ)上，根據(jù)病變的不同情況，可選擇多種不同術(shù)式，采用同側(cè)水平部分喉、垂直部分喉或水平垂直部分喉加梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)。T1、T2淺表型腫瘤患者則在不觸動喉內(nèi)結(jié)構(gòu)情況下切除病灶。部分半喉固定的患者主要是由于腫瘤團塊壓迫聲門旁間隙引起，僅予以切除聲門旁間隙或喉室底以外聲門旁組織而保留聲帶及聲門區(qū)黏膜，這一方法的應(yīng)用系以Hirano的研究為依據(jù)。根據(jù)我們的基礎(chǔ)及臨床研究，梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌較少侵犯整個會厭，多數(shù)患者可以把部分或全部會厭保存下來，僅進行會厭根部和同側(cè)部分會厭切除。

手術(shù)方法：(1)梨狀窩外側(cè)壁癌。翻起頸部皮瓣，自患側(cè)胸骨舌骨肌外緣分離該肌深面，將其拉向?qū)?cè)，暴露喉體，分離切斷甲狀腺峽部，游離患側(cè)甲狀腺，結(jié)扎其分支血管。切除患側(cè)舌骨大角，于甲狀軟骨后緣切開咽下縮肌，向前剝離暴露甲狀軟骨后半，縱行切開甲狀軟骨板后半。根據(jù)腫瘤不同的原發(fā)部位和侵犯范圍，分別選擇于梨狀窩外側(cè)壁、會厭谷、梨狀窩尖或食管入口等處切開黏膜，進入咽腔，沿梨狀窩外側(cè)壁后緣縱行切開，充分暴露腫瘤。直視下將患側(cè)受累的甲狀腺、甲狀軟骨板后1/3、梨狀窩外側(cè)壁及部分前壁和下咽后壁一并切除;(2)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌。翻起頸部皮瓣后，切除患側(cè)舌骨大角，暴露甲狀軟骨板，根據(jù)腫瘤侵及范圍切除甲狀軟骨板后上1/3或1/2，將甲狀腺向前、下方游離，注意保護喉返神經(jīng)，如疑患側(cè)甲狀腺受累，則切斷其峽部，將患側(cè)甲狀腺附著于擬切除的組織上。于甲狀軟骨外緣切斷咽下縮肌，暴露甲狀軟骨外上緣，于剝離甲狀軟骨內(nèi)外側(cè)甲狀軟骨膜及梨狀窩黏膜，切除外上1/3甲狀軟骨板，充分暴露梨狀窩外側(cè)壁。預(yù)置數(shù)根牽引線，于牽引線之間切開梨狀窩外側(cè)壁，進入咽腔。直視下逐步擴大下咽外側(cè)壁切口，沿腫瘤前外緣向下切開下咽外側(cè)壁至腫瘤下極，再于腫瘤下極向上沿腫瘤深面緊貼環(huán)狀軟骨表面向上分離，如環(huán)狀軟骨受累，可將受累軟骨切除，軟骨內(nèi)側(cè)組織因軟骨屏障多數(shù)未受累及而可予以保留。術(shù)者可將食指放在患者的喉腔內(nèi)，這樣可以更準確地分離甲狀軟骨板、聲門旁間隙及腫瘤;如聲門旁間隙飽滿，緊貼甲狀軟骨內(nèi)側(cè)已有腫瘤累及，聲帶固定或活動受限較重，可于喉室、室?guī)熬壔驎捀M入喉腔，再從喉腔側(cè)將患側(cè)半喉包括聲帶、喉室、室?guī)А⒙曢T旁間隙與梨狀窩腫瘤整塊切除;如聲門旁間隙受累較輕，聲帶活動正常或輕度受限，則可保留聲帶切除喉室、室?guī)Ш吐曢T旁間隙，或視情況僅切除聲門旁間隙，保留聲帶、喉室及室?guī)У酿つぃ虚_患側(cè)環(huán)后區(qū)或梨狀窩內(nèi)側(cè)壁后部黏膜，將梨狀窩腫瘤與受累的部分喉組織整塊取下。

頸部淋巴結(jié)的處理：通常對懷疑有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行患側(cè)的改良性頸清掃術(shù)。

梨狀窩癌切除時的注意事項：在選擇手術(shù)入路時一定要考慮到梨狀窩癌的發(fā)展規(guī)律。由于梨狀窩外側(cè)壁癌早期即可侵及甲狀軟骨后部，或經(jīng)其后緣累及喉外組織或甲狀腺，因此，在切除梨狀窩外側(cè)壁癌時一般先直接將患側(cè)甲狀軟骨板縱行切開，這樣，在切開咽腔時可將甲狀軟骨板向前牽拉，使入路寬敞。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌最先侵及聲門上結(jié)構(gòu)和聲門旁間隙，可以先切除舌骨大角，然后將甲狀軟骨板后上1/3斜行切開，這樣既可避免切入腫瘤，又可使入路寬敞。晚期梨狀窩癌可累及全部梨狀窩，自咽側(cè)入路容易切入腫瘤。這時可考慮采用舌骨下會厭谷入路、梨狀窩尖頸段食管入路或自甲狀軟骨中上部相當(dāng)于聲室?guī)岸巳肼?，再在直視下或手指引?dǎo)下逐漸擴大切開口，直至充分暴露腫瘤全貌。喉受累較輕的患者，多自甲狀軟骨板后上1/3或1/2縱行切開處分離腫瘤深面，有時可不進入喉腔。而喉受累較重的患者，可在分離出腫瘤下半部后，采用類似聲門上癌切除的方法，自會厭側(cè)緣切開進入喉腔，將喉的聲門上結(jié)構(gòu)與梨狀窩腫瘤整塊切除。喉的聲門下結(jié)構(gòu)由于有環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨的屏障，故多可安全保留。

1.3 梨狀窩癌切除后咽喉修復(fù)和功能重建

1.3.1 喉功能重建梨狀窩外側(cè)壁癌切除后，多數(shù)喉組織可得以保留，喉腔黏膜完整，不需重建。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌切除后，患側(cè)喉聲門上結(jié)構(gòu)多被切除，如室?guī)Ъ昂硎冶磺谐?，可將會厭患?cè)切緣以其根為中心，將會厭適當(dāng)游離向外下旋轉(zhuǎn)牽拉，與聲帶及甲狀軟骨縫合，以會厭成形喉外側(cè)壁上部并遮蓋新形成的喉口。如會厭邊緣受累，可切除受累的部分會厭，只保留其健側(cè)部分。喉的常用修復(fù)方法主要有：會厭、發(fā)音管、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲狀軟骨膜修復(fù)等。喉功能重建的成功關(guān)鍵在于防止術(shù)后誤咽，通常采取的措施有以下幾種：(1)以會厭患側(cè)切緣向下牽拉重建患側(cè)喉側(cè)壁，同時將會厭向后傾斜，遮蓋喉口;(2)以胸骨舌骨肌筋膜瓣與聲帶或聲門下結(jié)構(gòu)縫合修復(fù)喉側(cè)壁;(3)以殘余喉和下咽黏膜制成發(fā)音管;(4)喉組織缺損修復(fù)后，將喉上提固定于舌骨，使喉口盡量與舌根接近;(5)由于會厭下拉后喉與舌骨間形成了較大的死腔，術(shù)后容易積液繼發(fā)感染，可將同側(cè)的甲狀腺游離后向上填入該腔，該法對于預(yù)防術(shù)后咽瘺極為有效。若采用胃或結(jié)腸修復(fù)下咽及頸段食管，則應(yīng)常規(guī)上提喉口。

1.3.2 咽功能重建喉重建完成后，根據(jù)下咽黏膜缺損情況選擇不同方式進行修復(fù)。多數(shù)情況下，直接將梨狀窩及下咽側(cè)后壁殘余黏膜縫合即可關(guān)閉下咽腔。若患側(cè)梨狀窩近全部切除且患側(cè)下咽后壁黏膜缺損較大，可采用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或頸闊肌皮瓣修復(fù)下咽缺損。后二者關(guān)閉咽腔時，需將皮瓣蒂部切除部分表皮，形成創(chuàng)面，再與下咽黏膜切緣縫合，操作稍有不便，近來已較少應(yīng)用。梨狀窩癌累及尖部時，需切除部分頸段食管^⑥。若頸段食管僅切除一個側(cè)壁，且局限于食管入口以下2?cm，則仍可采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)。但需吻合成斜面，防止吻合口狹窄。如頸段食管及下咽黏膜切除較多，需采用胃、結(jié)腸或游離空腸修復(fù)下咽食管。對于不保留喉功能者，常用的下咽修復(fù)方法主要是喉氣管瓣、胸大肌肌皮瓣、胃、結(jié)腸等。部分患者因年齡大或肺功能差，保留喉功能可能造成致命性的誤咽。這樣的患者宜行殘喉氣管瓣代下咽食管術(shù)。下咽及食管的常用修復(fù)材料有：喉氣管瓣、胸大肌肌皮瓣、結(jié)腸上徙、游離空腸、胃上提、胸三角皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。既往學(xué)者們曾強調(diào)盡量恢復(fù)雙側(cè)梨狀窩的對稱性，對患側(cè)梨狀窩考慮進行修復(fù)重建;近年來臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在環(huán)后區(qū)和健側(cè)梨狀窩完整的情況下，一側(cè)梨狀窩缺失對吞咽功能的恢復(fù)影響并不是明顯。術(shù)后對部分患者進行纖維喉鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，患側(cè)下咽側(cè)壁甚至已接近中線，而患者并未發(fā)生吞咽功能不良，亦未發(fā)生誤咽。因此，在對喉口進行了適當(dāng)處理后，患側(cè)梨狀窩并非一定要進行重建修復(fù)，但其前提是吻合口一定要寬敞。但當(dāng)切除范圍超出了患側(cè)梨狀窩時，如擴大至下咽后壁、環(huán)后區(qū)或頸段食管時，則需進行下咽和食管的重建，可考慮采用胸大肌肌皮瓣、游離的前臂皮瓣、胃、結(jié)腸等重建方法進行?？p合時一定將黏膜與周圍組織一起與胃腸吻合，同時注意吻合口不宜太大，以減輕返流。頸段食管部分切除后，殘余食管黏膜不能過分游離，以免損傷血供，并使食管切緣形成斜面，再與胸大肌肌皮瓣縫合，以防止吻合口狹窄。

若術(shù)前估計可能會用到喉氣管瓣，可先不行氣管切開，以免破壞氣管，使喉氣管瓣利用困難。先經(jīng)口行氣管插管，切除腫瘤后，再于適當(dāng)位置橫斷氣管，制成喉氣管瓣。喉氣管瓣手術(shù)中，會厭常需切除棄用。杓狀軟骨一定要切除，否則會影響吞咽功能。為保證喉氣管瓣的血供，應(yīng)至少保留一側(cè)喉上動脈。

梨狀窩外側(cè)壁癌切除有時需切除部分下咽后壁黏膜，由于咽下縮肌被切除或切斷，下咽黏膜失去了咽肌的附著而向?qū)?cè)收縮，組織缺損顯得相對較大?？蓪⑾卵蕚?cè)后壁黏膜向患側(cè)牽拉縫合于椎前筋膜，為減小縫合時對黏膜的拉力，應(yīng)先縫合黏膜下組織，再縫合黏膜。術(shù)中將下咽后壁黏膜縱行切緣橫行縫合，以加寬下咽后壁，并能防止成形的下咽側(cè)壁過度內(nèi)移，影響吞咽。若吻合口外側(cè)仍有較大腔隙，可將胸鎖乳突肌自上端切斷內(nèi)側(cè)1/2，將單蒂的肌瓣填塞于腔隙處，也可用患側(cè)保留的甲狀腺側(cè)葉牽拉至此處填塞死腔。

吞咽功能的重建需注意：(1)梨狀窩重建時，應(yīng)將梨狀窩內(nèi)側(cè)壁后切緣與下咽外側(cè)壁、后壁黏膜切緣一起向前外固定縫合于殘余甲狀軟骨板后緣，這樣可保持梨狀窩入口的形態(tài)。如無腫瘤累及，盡量保留杓狀軟骨內(nèi)側(cè)部，以支撐梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，防止梨狀窩過度變淺，并保持喉口兩端平齊對稱;(2)若患側(cè)梨狀窩全部切除，黏膜剩余較少，可直接將殘余黏膜縫合關(guān)閉下咽。只要健側(cè)梨狀窩和環(huán)后區(qū)完整，喉口封閉良好，一側(cè)梨狀窩缺失后，多數(shù)患者經(jīng)過一段時期的鍛煉仍可恢復(fù)較好的吞咽功能;(3)要注意喉的上提。會厭下移后，對喉口的覆蓋作用減弱，可將健側(cè)甲狀軟骨與舌根或舌骨吻合，充分發(fā)揮舌根對喉口的覆蓋作用。喉上提后，咽相對下降，可使重建梨狀窩變深，咽腔寬敞。

1.4 并發(fā)癥的防治梨狀窩癌術(shù)后最常見和棘手的并發(fā)癥是咽瘺。咽瘺一旦發(fā)生，患者的住院時間將大為延長，許多患者因此而延誤術(shù)后放療的最佳時機。術(shù)中關(guān)閉下咽時，注意將黏膜固定縫合于黏膜下組織或甲狀軟骨板后緣，使黏膜有依托，黏膜外無死腔，并能防止咽腔運動時黏膜撕脫，形成咽瘺。下咽關(guān)閉后，吻合口外側(cè)的組織缺損可用單蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、甲狀腺或單蒂胸鎖乳突肌肌瓣填補，以盡量減小死腔，同時，死腔內(nèi)放置有效的負壓引流是避免死腔積液咽瘺形成的最有力措施之一。頸清掃術(shù)后，頸動脈容易內(nèi)移，可用胸鎖乳突肌將頸動脈包裹縫合，使之與下咽吻合口隔離。

2、下咽后壁癌的手術(shù)治療

下咽后壁癌約占下咽癌的5%22%^⑦。由于臨床癥狀出現(xiàn)較晚，多數(shù)患者就診時，腫瘤已達晚期，手術(shù)治療效果欠佳。

2.1 下咽后壁癌的生物學(xué)行為 下咽后壁癌臨床上較為少見，多沿咽后壁向上、下迅速擴展并易向后浸潤生長，晚期可擴展累及側(cè)壁。腫瘤易向下累及食管，但較少侵入椎前肌，早期病變?yōu)榧t色，表面有時有散在白點。腫瘤發(fā)展增厚外凸，發(fā)生潰瘍者，其邊緣多增厚、突出，或呈菜花型。腫瘤常于黏膜下廣泛擴散，向上侵入口咽及鼻咽，直接侵及頸椎和顱底者少見，向下侵入環(huán)后區(qū)。常有多發(fā)癌灶，可達17%。易轉(zhuǎn)移至咽后淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)，10%的患者可發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^⑦。因下咽腔較寬敞，腫瘤早期對吞咽功能影響不大，及至出現(xiàn)較明顯的吞咽困難時，往往提示食管已受累及，腫瘤多已達晚期，因而預(yù)后較差。

2.2 腫瘤切除方法根據(jù)腫瘤范圍

目前通常采取以下幾種手術(shù)入路切除腫瘤。

2.2.1 咽側(cè)入路咽側(cè)入路視野暴露充分，操作空間較大，適用于大多數(shù)下咽后壁癌的切除。于甲狀軟骨后緣切開咽下縮肌，向前剝離暴露甲狀軟骨后半，切除甲狀軟骨板后半。切除患側(cè)舌骨大角，通過手指觸診，避開腫瘤，于梨狀窩外側(cè)壁切開黏膜，進入咽腔，直視下縱行擴大咽側(cè)切口，直至充分暴露腫瘤上下極。分離解剖咽后間隙，探查有無咽后淋巴結(jié)腫大。以手指伸入咽后間隙內(nèi)鈍性分離，將腫瘤深部與椎前筋膜分離。再自腫瘤下極向上分離，注意探查食管入口有無累及。如腫瘤累及該側(cè)梨狀窩，可于腫瘤下極向上沿腫瘤深面緊貼環(huán)狀軟骨表面向上分離;如環(huán)狀軟骨受累，可將受累軟骨切除，軟骨內(nèi)側(cè)組織多可保留。于腫瘤上極橫斷咽后壁黏膜，使腫瘤上下極及患側(cè)均充分游離，再切除腫瘤對側(cè)，應(yīng)注意保護對側(cè)頸動脈。

2.2.2 咽前入路咽前入路可經(jīng)舌骨下進入咽腔，也可切除舌骨，自舌骨床進入咽腔，后者術(shù)野暴露較前者稍寬敞。該入路適用于下咽后壁位置較高的早期、局限的腫瘤。其主要操作方法為：切開舌骨體上、下肌肉，于舌骨體兩側(cè)剪斷舌骨大角，移除舌骨體。自舌骨床橫行切開咽壁進入會厭谷，暴露會厭舌面，以拉鉤牽開咽口，向兩側(cè)適當(dāng)擴大切口，暴露下咽后壁腫瘤，環(huán)形切除，邊切除腫瘤，邊自椎前筋膜前分離腫瘤深部。因操作空間所限，術(shù)中出血較多時不易止血，可邊切開黏膜，邊進行縮小縫合，以減少出血并盡量減小下咽后壁創(chuàng)面。關(guān)閉咽前切口時可用35針7號絲線穿過甲狀軟骨板與舌根組織之間，拉緊打結(jié)，將喉體上提，封閉甲狀舌骨膜切口。該入路進入咽腔過程中不會遇到重要血管神經(jīng)，損傷小，操作簡單，因關(guān)閉咽腔的黏膜吻合口在舌骨平面，位置較高，唾液不易存留于吻合口處，故術(shù)后較少發(fā)生切口感染和咽瘺。但因該入路受限不適于行惡性腫瘤的較廣泛切除，因此，對范圍較大的腫瘤不宜應(yīng)用該入路^⑦。

2.2.3 咽側(cè)咽前聯(lián)合入路當(dāng)腫瘤范圍較廣，累及口咽部、食管入口、對側(cè)梨狀窩及咽側(cè)壁時采用咽側(cè)入路操作仍較困難，可采用咽側(cè)咽前聯(lián)合入路。掀起皮瓣后，暴露胸骨舌骨肌，于該肌中部橫斷肌肉，向上翻起。先行咽側(cè)入路暴露腫瘤范圍，再沿會厭谷橫行切開，將喉向前下翻起，向前拉起舌骨，這樣可充分暴露口咽部及對側(cè)梨狀窩及咽側(cè)壁。該入路既便于切除腫瘤又便于進行較為復(fù)雜的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至頸段食管的晚期腫瘤，并便于利用胃或結(jié)腸上徙等修復(fù)咽腔及食管。

2.3 咽喉功能重建方法

2.3.1 下咽修復(fù)方法^⑧咽前入路切除腫瘤時，因腫瘤較局限，下咽后壁缺損較小，可不予處理待其自行愈合，為盡快恢復(fù)正常飲食，可將黏膜切緣周圍稍加分離縮小縫合，盡量消除創(chuàng)面。臨床實踐表明，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作為咽后壁，不予修復(fù)，將殘余咽壁黏膜直接與椎前筋膜縫合關(guān)閉咽腔，仍可取得較好效果^⑨。缺損僅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂層皮片修復(fù)，裂層皮片周邊與咽后壁黏膜切緣間斷縫合，中間以絲線間距l(xiāng)?cm與椎前筋膜縫合固定，并于皮片上剪若干小孔，以利引流，防止皮片漂浮。當(dāng)合并有咽側(cè)壁或梨狀窩黏膜缺損時，下咽后壁仍采用裂層皮片修復(fù)，咽側(cè)或梨狀窩缺損采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)^⑩。當(dāng)食管入口被切除12?cm時，仍可采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)。當(dāng)食管入口缺損位于胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，采用胃上提、結(jié)腸上徙或游離空腸修復(fù)下咽及食管^⑾。因下咽后壁癌有多灶性生長的特點，全食管拔脫可將部分早期難以發(fā)現(xiàn)的癌灶切除，腫瘤切除安全性易得到保證。頸闊肌皮瓣和胸三角皮瓣因皮瓣較薄、柔韌性好，可單獨用于修復(fù)下咽后壁及側(cè)壁缺損，但前者修復(fù)面積較小，后者操作稍復(fù)雜，且此二者易出現(xiàn)咽瘺，近來已較少應(yīng)用。如患者肺功能較差，不宜保留喉功能，或一般情況欠佳，不能采用胃腸等修復(fù)方法，可利用保留下來的正常喉氣管組織來修復(fù)下咽。缺損范圍通常包括一側(cè)全部梨狀窩、下咽后壁向下至食管入口以下約2?cm。

2.3.2 喉功能重建方法下咽后壁癌切除時許多情況下涉及梨狀窩切除，梨狀窩外側(cè)壁切除只需切除甲狀軟骨板后半即可，喉結(jié)構(gòu)損傷較輕;而梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除多需切除聲門旁間隙、聲帶、喉室及室?guī)У冉Y(jié)構(gòu)，累及喉較重者，需切除患側(cè)半喉。如患側(cè)喉大部分切除，會厭亦切除過半，可將喉殘余黏膜松解后縫合成發(fā)音管。

2.4 并發(fā)癥的防治下咽后壁癌手術(shù)治療中最易出見的并發(fā)癥是咽瘺和吞咽困難。因下咽后壁癌切除中咽壁切開范圍較廣，咽壁營養(yǎng)血管網(wǎng)受到破壞，導(dǎo)致局部組織缺血或者淤血，最終出現(xiàn)局限性壞死導(dǎo)致咽瘺。此外，頸側(cè)術(shù)野未能有效引流也是造成感染的一個重要原因。胸大肌肌皮瓣或胃與下咽殘余黏膜吻合時，應(yīng)將二者分別與周圍組織固定縫合后再與下咽黏膜吻合，否則胸大肌肌皮瓣的牽拉可使吻合口裂開。吞咽困難也是經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，咽食管相接處吻合口狹窄是造成吞咽困難較常見的原因。為此，咽食管黏膜吻合時應(yīng)盡量擴大吻合面呈斜形，以減少因瘢痕增生導(dǎo)致的狹窄。此外，結(jié)腸上徙患者術(shù)后吞咽肌肉不協(xié)調(diào)、喉氣管瓣代下咽手術(shù)后因喉氣管瓣組織無吞咽機能，也可出現(xiàn)較為明顯的吞咽困難。術(shù)中應(yīng)盡量擴大吻合口，以期食物借重力作用順利通過咽腔。如有吻合口狹窄出現(xiàn)，輕者可通過食管鏡擴張得到改善，重者需再行手術(shù)整復(fù)。

3、環(huán)后癌的手術(shù)治療

環(huán)后癌是臨床上較為少見的頭頸癌之一，由于不易早期診斷，患者就診時，已多屬晚期。術(shù)后生存率和咽喉功能恢復(fù)多不理想。環(huán)后癌切除主要影響喉后壁的完整性，喉功能重建方法不同于喉癌，因而有較大難度，需進一步探索研究更好的喉功能重建方法。

3.1 生物學(xué)行為及發(fā)展規(guī)律 環(huán)后癌多為外生菜花樣或結(jié)節(jié)狀，常伴中心性潰瘍，周圍可有黏膜下浸潤，向前易侵及環(huán)杓后肌、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨及環(huán)杓肌，進而侵及梨狀窩、甲狀腺、氣管和喉返神經(jīng)，引起單側(cè)聲帶麻痹。向下侵及頸段食管，但很少累及椎前筋膜。向后可全周生長侵及下咽后壁。環(huán)后癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達40%，易轉(zhuǎn)移至氣管食管周圍和頸深下部淋巴結(jié)，有時可有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)發(fā)多見于食管上切緣、氣管周圍淋巴結(jié)或氣管食管間壁處^⑿。

3.2 切除方法 ^⒀⒁將患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，于頸闊肌下翻起切口上部皮瓣暴露喉部，上下游離同側(cè)肩胛舌骨肌上腹與胸骨舌骨肌深面并向?qū)?cè)牽開，顯露出深面患側(cè)甲狀舌骨肌與甲狀軟骨翼板，于翼板上緣切斷甲狀舌骨肌，于翼板外側(cè)緣切斷咽下縮肌附著。沿甲狀軟骨表面游離患側(cè)甲狀腺側(cè)葉，并于甲狀腺峽部切除該側(cè)葉。沿甲狀軟骨翼板上緣與外側(cè)緣切開軟骨膜，于內(nèi)、外軟骨膜下剝離暴露翼板，游離甲狀軟骨上角后，切除患側(cè)甲狀軟骨翼板后半。緊貼舌骨大角表面切斷其所有肌肉附著點后剪除舌骨大角，從而充分暴露患側(cè)梨狀窩外側(cè)壁。于甲舌膜或梨狀窩外側(cè)壁避開腫瘤進入咽腔，然后自上而下逐步切開梨狀窩外側(cè)壁，至梨狀窩尖和食管入口。完整顯露腫瘤后，于其外側(cè)垂直切開梨狀窩內(nèi)側(cè)壁黏膜，下達梨狀窩尖和頸段食管，深至環(huán)狀軟骨表面。于黏膜切口內(nèi)縱行切開環(huán)狀軟骨板，并切開喉腔壁，暴露喉腔。據(jù)腫瘤下極位置于環(huán)狀軟骨下緣或第34氣管環(huán)橫行切透食管前壁，將斷離的喉氣管后壁向后推，暴露對側(cè)喉壁，然后于對側(cè)杓會厭皺襞前端垂直切開喉壁、環(huán)狀軟骨及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，下至環(huán)狀軟骨下緣或氣管環(huán)，牽拉喉氣管前半向上，將病變組織與其兩側(cè)軟組織和甲狀腺分開，完整切除包含有腫瘤的環(huán)后區(qū)及喉氣管后半組織，保留至少一側(cè)的喉上血管。腫瘤累及梨狀窩時，可于甲狀軟骨板縱切線向內(nèi)分離聲門旁間隙，并自喉室、室?guī)熬壔驎捀M入喉腔，再從喉腔側(cè)將患側(cè)半喉包括室?guī)?、喉室、聲帶、聲門旁間隙與梨狀窩腫瘤整塊切除。腫瘤累及下咽后壁時需沿椎前筋膜鈍性分開咽下縮肌，并注意探查清掃咽后淋巴結(jié)。雙側(cè)梨狀窩或喉側(cè)壁累及較重時，需行全喉切除術(shù)。患者年老體弱肺功能較差時亦不宜保留喉功能。

3.3 下咽功能重建方法 可根據(jù)患者的全身情況及病變具體情況來選擇：年老體弱肺功能較差者不宜保留喉功能，可利用殘余的喉氣管瓣重建下咽腔?；颊咭话闱闆r欠佳，不能耐受胃結(jié)腸上提等修復(fù)方法者亦可考慮采用喉氣管瓣修復(fù)下咽。其主要操作要點為：在腫瘤切除后，于第2、3氣管環(huán)間橫斷氣管，分離去除環(huán)狀軟骨及大部分甲狀軟骨板，注意保護至少一側(cè)喉上動脈不受損傷，于會厭舌面切開黏膜，分離切除會厭軟骨，縫合會厭舌面黏膜斷緣。氣管上斷緣后移與頸段食管斷緣間斷縫合。喉氣管瓣的縱切緣與下咽黏膜縱切緣對位縫合關(guān)閉下咽。如此，喉氣管瓣即成為下咽前壁，再將氣管下斷緣翻向前方行頸前永久氣管造口。喉氣管瓣修復(fù)環(huán)后癌切除后的下咽缺損方法簡單，損傷較小，但需犧牲喉功能^⒁。當(dāng)食管上端缺損位于胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，采用胃上提或結(jié)腸上徙修復(fù)下咽及食管。當(dāng)下咽食管缺損下端在胸廓入口以上時，可采用胸大肌肌皮瓣聯(lián)合裂層皮片修復(fù)下咽和食管入口黏膜缺損，一般以裂層皮片修復(fù)下咽后壁，以胸大肌肌皮瓣修復(fù)下咽側(cè)前壁。當(dāng)胸大肌肌皮瓣與食管吻合時，需將食管入口黏膜轉(zhuǎn)位縫合成斜面與胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狹窄。此外，胸大肌肌皮瓣需與周圍組織固定縫合后，再與下咽或食管黏膜吻合，否則胸大肌肌皮瓣對吻合口的牽拉可形成咽瘺。胸骨舌骨肌筋膜瓣不能修復(fù)較大的下咽缺損，只用于僅保留會厭的喉切除術(shù)后下咽的修復(fù)。先下拉會厭根部，使整個會厭伸展開，緊貼舌骨切斷胸骨舌骨肌及其筋膜，將胸骨舌骨肌與周圍分離，制備肌筋膜瓣，將肌筋膜瓣向內(nèi)扭轉(zhuǎn)90度，置入下咽后壁黏膜缺損處，將其上緣與下咽后壁黏膜上斷緣間斷縫合，下緣與食道上端后壁間斷縫合，形成咽腔后壁。再將肌筋膜瓣斷端折轉(zhuǎn)向外，其上緣與會厭根部間斷縫合，下緣與食道上端前壁間斷縫合，肌瓣斷端與肌瓣根部雙層縫合，從而形成一個肌筋膜筒，再將會厭兩側(cè)緣與咽后壁存留黏膜縫合關(guān)閉下咽^⒂?？傊?，腫瘤切除后，喉組織得以部分保留者，如患者肺功能尚好，可考慮重建喉功能，利用其他組織瓣修復(fù)下咽及食管，如患者年齡較大，為避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后誤吸，可將保留的喉組織做成喉瓣修復(fù)下咽。

3.4 喉功能重建方法 環(huán)后癌切除時喉氣管后半多被切除，喉功能重建不同于喉癌。稍加分離喉氣管兩側(cè)緣黏膜，對位縫合喉氣管前半后切緣，則喉氣管腔得以重建。由于環(huán)后癌切除時雙側(cè)杓狀軟骨多不易保留，術(shù)后易發(fā)生誤吸，需先將一側(cè)胸骨舌骨肌扭轉(zhuǎn)向后加固墊高喉上口后壁，再將甲狀軟骨向上懸吊于舌骨，使喉上提，則會厭后傾，部分遮蓋喉上口。若環(huán)后癌偏向一側(cè)且向深部浸潤不嚴重，可保留對側(cè)部分環(huán)狀軟骨板和環(huán)狀軟骨板內(nèi)側(cè)喉腔后壁大部分黏膜，此時，喉腔雖較寬敞，但因喉后壁失去部分軟骨架支撐，吞咽時易引起誤吸，需將喉上口縮小縫合并上提喉固定于舌骨。

4結(jié)語

下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之一，加之解剖位置特殊，常導(dǎo)致喉功能的喪失。近年來隨著功能性外科的進展，保留喉功能手術(shù)治療日益增多，但隨之而來也出現(xiàn)了一些問題，如保留喉功能適應(yīng)證選擇不當(dāng)，或為保留喉功能而縮小腫瘤的安全切緣等。對于可保留喉功能的患者，由于對咽喉功能重建方法選擇不當(dāng)，而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴重的誤吸或吞咽困難。臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意到下咽癌是一種惡性程度較高的腫瘤，容易局部浸潤擴展或向遠處轉(zhuǎn)移，因而對下咽癌更應(yīng)強調(diào)綜合治療，不能認為單純手術(shù)能解決一切問題。此外，下咽癌的外科治療首先是以徹底安全地切除腫瘤為首要目標(biāo)。為了咽喉功能重建的需要可根據(jù)不同病變情況選擇不同手術(shù)入路和切除方法，但這些選擇均不能以犧牲腫瘤的安全切緣為代價，否則就會本末倒置。腫瘤的切除范圍和切除方法和保留正常組織的安全性的判斷需基于對不同區(qū)域的下咽癌的發(fā)展規(guī)律和生物學(xué)行為的正確認識。切除腫瘤時一定要在直視下進行，以便于對腫瘤的安全切緣做出正確判斷。對于下咽癌的切除通常黏膜切緣容易保證，而對腫瘤深部的安全切緣不易判斷，這是導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要原因。下咽癌切除術(shù)中咽喉功能的重建首先需保證良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足夠?qū)挸ǎ@樣吞咽時食物才容易順利通過下咽，不會堵塞于喉口導(dǎo)致誤吸。其次，對于喉功能的重建主要是考慮防止誤吸的問題。下咽癌切除時通常會有喉側(cè)壁結(jié)構(gòu)的部分缺失，此時，需將喉側(cè)壁重建，恢復(fù)喉口的對稱性，同時以殘余會厭遮蓋喉口，這是防止術(shù)后誤吸的重要措施。下咽癌術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是咽瘺。臨床經(jīng)驗表明，術(shù)中妥善處理下咽吻合口，正確放置負壓引流管以保證術(shù)后組織滲出液的充分引流，是防止咽瘺的重要環(huán)節(jié)。

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