心力衰竭是各種心臟疾病發展的最終結果。我國目前有上千萬心衰患者，由于得不到足夠的重視與關注，多數心衰患者，要么留在家里或在社區醫院進行治療，要么直奔三甲醫院找專家。這樣不僅給患者家庭帶來較大的負擔，治療效果也十分有限。日前，在國內較早開設心力衰竭專科的同濟大學附屬東方醫院又邁前了一步，啟動了針對慢性心衰的新型管理體系。這一體系由二級醫院、三級醫院、社區衛生中心和家庭病床組成，將形成一個全新的心衰防治網絡，完善心衰管理數據庫，更好的為心衰患者服務。

數量增長，問題仍多

“我們現在心血管疾病，比如高血壓的防治、冠心病的治療都有一個很高的水平，這些病人預期壽命延長了，所以最終走到心衰的人多了。一些兒童現在高血壓、肥胖癥、兒童糖尿病，實際上是上升很多的，使得我們在未來的幾十年中，中國的心衰病人會有一個較大的數量提升。”談到心力衰竭今后的發展趨勢，前來指導工作并作學術講座的北京阜外醫院心衰中心張健教授如是說。據了解，慢性心力衰竭是心血管科出院病人最常見的診斷病例，也是醫療費用最高的疾病之一。目前，國內心衰診治存在很多亟待解決的問題，例如心衰診療模式仍然以每次醫療處理作為分析單位，而不是以患者疾病為中心，這樣就導致治療的各個環節互相脫節，讓治療效果大打折扣。另一方面，心衰患者正在不斷增長。

從疾病管理到分層管理

早在今年二月，同濟大學附屬東方醫院在國內較早的開設心衰專科，引入“疾病管理”理念，形成心衰內科和心衰外科無縫結合的治療新模式。近日，醫院在所在的浦東新區內，建立起一個分層管理慢性心衰患者的新模式。東方醫院心衰專科主任范慧敏介紹說：“因為心衰病人是一個比較龐大的群體，這個工作量是非常大的。從治療來說，內科醫生偏重于做支架，外科醫生偏重于手術，而社區醫生對于相關方面的理解還不夠到位。此外，這份工作也需要政府的大量投入和支持，對疾病從社區醫院到二級醫院再到三級醫院有全程的管理。我們希望通過我們的努力，能建立連通的網絡，使心衰病人提高生活質量。”

針對這一新型管理體系，近日東方醫院牽頭舉辦了浦東新區心力衰竭重點學科群啟動會暨學術交流活動，來自浦東新區疾病預防控制中心、第七人民醫院、公利醫院、浦東醫院、人民醫院、周浦醫院、長航醫院和高行、濰坊、浦興、三林、航頭、金楊、陸家嘴、滬東社區衛生服務中心的領導和學科代表參加了此次活動。

東方醫院心衰專科成立以來，一方面專注于自身實力的發展，除臨床業務與國際先進水平接軌，同時開展了心衰流行病學、心血管免疫學、中藥藥效學、心室輔助裝置、干細胞治療的研究，這為心衰學科的發展打下深厚的基礎;一方面聯合心臟內外科、中醫、檢驗、超聲、影像、全科等學科組建了心力衰竭管理團隊，協同浦東新區的二級醫院和社區衛生服務中心建立三級疾病管理網絡，這為心衰的防治整合了廣泛的資源和力量。這“一縱一橫”的發展策略，將大大提升心力衰竭預防治療的力度和廣度，展現出了心衰專科四兩撥千斤的智慧。醫院希望通過這一新模式的三年探索，能夠提升區內醫療防治管理水平，并為上海乃至全國提供一個可參照的樣本。

戰線前移，雙向轉診

在分層管理工作中，一線接觸高危人群的家庭醫生扮演著非常重要的角色。浦東高行社區衛生服務中心全科醫生張晴聞向我們透露：“今年我們高行一共篩選了4850位左右的居民，發現了400位左右的高危人群。包括糖尿病、體重偏重、心電圖與心超表現異樣的人群。通過我們的全科醫生團隊，分級管理，找到高危人群，通過家庭醫生預約，轉診到東方醫院進行進一步篩查。”據悉，以高行社區衛生服務中心為例，東方醫院已建立了針對心衰患者的綠色通道，每周三中午心衰專科的醫生會利用休息時間，為居民進行詳細診斷。心衰專科主任范慧敏更在高行設立了專家門診，方便居民就醫。

另一方面，由東方醫院心衰專科領銜申報的心力衰竭重點學科群和疾病管理衛生行業專項已獲浦東新區的大力支持和經費資助，這兩個項目也通過這次會議正式啟動。項目將采用疾病管理模式，通過多學科協作、各級醫院協同、智慧醫療輔助在浦東新區實現對心力衰竭的有效防控。智慧醫療、遠程醫療系統將是另一大亮點。“也就是說，今后可以實現數字化的管理，居民在家中發生異常，我們能夠實現迅速知曉和醫治，也實現更加便捷的轉診。”張晴聞如是說。