心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的最終結(jié)果。我國目前有上千萬心衰患者，由于得不到足夠的重視與關(guān)注，多數(shù)心衰患者，要么留在家里或在社區(qū)醫(yī)院進行治療，要么直奔三甲醫(yī)院找專家。這樣不僅給患者家庭帶來較大的負擔(dān)，治療效果也十分有限。日前，在國內(nèi)較早開設(shè)心力衰竭?？频耐瑵髮W(xué)附屬東方醫(yī)院又邁前了一步，啟動了針對慢性心衰的新型管理體系。這一體系由二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心和家庭病床組成，將形成一個全新的心衰防治網(wǎng)絡(luò)，完善心衰管理數(shù)據(jù)庫，更好的為心衰患者服務(wù)。

數(shù)量增長，問題仍多

“我們現(xiàn)在心血管疾病，比如高血壓的防治、冠心病的治療都有一個很高的水平，這些病人預(yù)期壽命延長了，所以最終走到心衰的人多了。一些兒童現(xiàn)在高血壓、肥胖癥、兒童糖尿病，實際上是上升很多的，使得我們在未來的幾十年中，中國的心衰病人會有一個較大的數(shù)量提升。”談到心力衰竭今后的發(fā)展趨勢，前來指導(dǎo)工作并作學(xué)術(shù)講座的北京阜外醫(yī)院心衰中心張健教授如是說。據(jù)了解，慢性心力衰竭是心血管科出院病人最常見的診斷病例，也是醫(yī)療費用最高的疾病之一。目前，國內(nèi)心衰診治存在很多亟待解決的問題，例如心衰診療模式仍然以每次醫(yī)療處理作為分析單位，而不是以患者疾病為中心，這樣就導(dǎo)致治療的各個環(huán)節(jié)互相脫節(jié)，讓治療效果大打折扣。另一方面，心衰患者正在不斷增長。

從疾病管理到分層管理

早在今年二月，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院在國內(nèi)較早的開設(shè)心衰專科，引入“疾病管理”理念，形成心衰內(nèi)科和心衰外科無縫結(jié)合的治療新模式。近日，醫(yī)院在所在的浦東新區(qū)內(nèi)，建立起一個分層管理慢性心衰患者的新模式。東方醫(yī)院心衰?？浦魅畏痘勖艚榻B說：“因為心衰病人是一個比較龐大的群體，這個工作量是非常大的。從治療來說，內(nèi)科醫(yī)生偏重于做支架，外科醫(yī)生偏重于手術(shù)，而社區(qū)醫(yī)生對于相關(guān)方面的理解還不夠到位。此外，這份工作也需要政府的大量投入和支持，對疾病從社區(qū)醫(yī)院到二級醫(yī)院再到三級醫(yī)院有全程的管理。我們希望通過我們的努力，能建立連通的網(wǎng)絡(luò)，使心衰病人提高生活質(zhì)量。”

針對這一新型管理體系，近日東方醫(yī)院牽頭舉辦了浦東新區(qū)心力衰竭重點學(xué)科群啟動會暨學(xué)術(shù)交流活動，來自浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心、第七人民醫(yī)院、公利醫(yī)院、浦東醫(yī)院、人民醫(yī)院、周浦醫(yī)院、長航醫(yī)院和高行、濰坊、浦興、三林、航頭、金楊、陸家嘴、滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)科代表參加了此次活動。

東方醫(yī)院心衰專科成立以來，一方面專注于自身實力的發(fā)展，除臨床業(yè)務(wù)與國際先進水平接軌，同時開展了心衰流行病學(xué)、心血管免疫學(xué)、中藥藥效學(xué)、心室輔助裝置、干細胞治療的研究，這為心衰學(xué)科的發(fā)展打下深厚的基礎(chǔ);一方面聯(lián)合心臟內(nèi)外科、中醫(yī)、檢驗、超聲、影像、全科等學(xué)科組建了心力衰竭管理團隊，協(xié)同浦東新區(qū)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立三級疾病管理網(wǎng)絡(luò)，這為心衰的防治整合了廣泛的資源和力量。這“一縱一橫”的發(fā)展策略，將大大提升心力衰竭預(yù)防治療的力度和廣度，展現(xiàn)出了心衰專科四兩撥千斤的智慧。醫(yī)院希望通過這一新模式的三年探索，能夠提升區(qū)內(nèi)醫(yī)療防治管理水平，并為上海乃至全國提供一個可參照的樣本。

戰(zhàn)線前移，雙向轉(zhuǎn)診

在分層管理工作中，一線接觸高危人群的家庭醫(yī)生扮演著非常重要的角色。浦東高行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生張晴聞向我們透露：“今年我們高行一共篩選了4850位左右的居民，發(fā)現(xiàn)了400位左右的高危人群。包括糖尿病、體重偏重、心電圖與心超表現(xiàn)異樣的人群。通過我們的全科醫(yī)生團隊，分級管理，找到高危人群，通過家庭醫(yī)生預(yù)約，轉(zhuǎn)診到東方醫(yī)院進行進一步篩查。”據(jù)悉，以高行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，東方醫(yī)院已建立了針對心衰患者的綠色通道，每周三中午心衰?？频尼t(yī)生會利用休息時間，為居民進行詳細診斷。心衰?？浦魅畏痘勖舾诟咝性O(shè)立了專家門診，方便居民就醫(yī)。

另一方面，由東方醫(yī)院心衰專科領(lǐng)銜申報的心力衰竭重點學(xué)科群和疾病管理衛(wèi)生行業(yè)專項已獲浦東新區(qū)的大力支持和經(jīng)費資助，這兩個項目也通過這次會議正式啟動。項目將采用疾病管理模式，通過多學(xué)科協(xié)作、各級醫(yī)院協(xié)同、智慧醫(yī)療輔助在浦東新區(qū)實現(xiàn)對心力衰竭的有效防控。智慧醫(yī)療、遠程醫(yī)療系統(tǒng)將是另一大亮點。“也就是說，今后可以實現(xiàn)數(shù)字化的管理，居民在家中發(fā)生異常，我們能夠?qū)崿F(xiàn)迅速知曉和醫(yī)治，也實現(xiàn)更加便捷的轉(zhuǎn)診。”張晴聞如是說。