【摘要】目的:探討牙周病患者正畸矯治常見的臨床拔牙模式。方法:選取48例牙周病正畸拔牙患者，對(duì)拔牙模式進(jìn)行分析。結(jié)果:選取的48例牙周病正畸患者中存在多種拔牙模式。結(jié)論:牙周病正畸患者拔牙模式存在顯著多樣性。

【關(guān)鍵詞】牙周病;正畸;拔牙模式

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善，人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高以及正畸基礎(chǔ)研究和技術(shù)的進(jìn)步，成人正畸(adultsorthodontics)的比例呈上升趨勢(shì)。但是在成年人中約有40%～50%的患有牙周病^①，因此成人牙周病正畸患者成為正畸治療中的一個(gè)特殊群體。牙周疾病是我國(guó)口腔三大疾病之一，是由多因素所致的一種慢性進(jìn)展性疾病，它發(fā)展到一定程度，常導(dǎo)致牙齒的松動(dòng)、移位、伸長(zhǎng)及缺失，從而引起繼發(fā)性的牙列畸形及咬合創(chuàng)傷，尤其是前牙呈扇形移位，牙間隙增寬，覆牙合、覆蓋增大，影響美容和咀嚼功能^②，而錯(cuò)牙合畸形的存在，又增加了牙周病發(fā)病的可能性，尤其像牙列擁擠、排列不齊，使菌斑控制困難，甚至是不可能。針對(duì)牙周病患者，通過(guò)正畸治療，排齊牙列、矯正過(guò)度傾斜的牙齒、去除畸形所致的牙合創(chuàng)傷、改善冠根比例、恢復(fù)正常的咬合功能，可以達(dá)到治療牙周病的目的。隨著牙齒的排齊、牙的長(zhǎng)軸及受力方向的變化，牙合力被分散，從而有利于牙的固定，牙周組織的保護(hù)，促進(jìn)牙周組織的愈合和健康，使牙周病的治療效果更穩(wěn)定持久。因此，在控制炎癥的基礎(chǔ)上，對(duì)成人牙周病患者進(jìn)行正畸治療是十分必要的。由于成人的生理和心理特征均有別于青少年，正畸醫(yī)師在設(shè)計(jì)成人矯正方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮功能、美觀、穩(wěn)定、牙體牙周健康、生長(zhǎng)發(fā)育、患者對(duì)矯正器的心理和生理承受能力等等^③，尤其應(yīng)關(guān)注其牙周組織及對(duì)正畸力的反應(yīng)^④，簡(jiǎn)單地將傳統(tǒng)正畸理念強(qiáng)加于成人顯然是不適當(dāng)?shù)?。成人正畸患者，矯治應(yīng)以拔牙數(shù)目少、療程短為目的。對(duì)于需要進(jìn)行拔牙治療的成人牙周病正畸患者，在拔牙模式的選擇上與正常正畸患者的常規(guī)拔牙模式必然存在一定的差異。

1、材料和方法

選擇山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科48例需拔牙矯治的成年牙周病患者，女28例，男20例，年齡19到63歲，平均46.7歲。由同一名正畸醫(yī)生對(duì)上述選擇出來(lái)的48例患者進(jìn)行X線頭影測(cè)量分析和模型分析，并結(jié)合全口曲面斷層片及患者口腔情況，為患者制定出具體矯治計(jì)劃來(lái)確定需要拔除哪些牙齒進(jìn)行正畸治療。在選出的48例正畸患者中，有15例常規(guī)拔除四個(gè)前磨牙，有33例屬于非常規(guī)拔牙。在非常規(guī)拔牙中，有8例拔除兩個(gè)上頜第一前磨牙，8例拔除一顆下頜中切牙+上頜前牙鄰面去釉，4例拔除兩顆下頜中切牙+前牙鄰面去釉，4例前牙鄰面去釉減小牙頸部“黑三角”，4例拔除了雙側(cè)上頜第一磨牙和下頜第一前磨牙，3例拔除了雙側(cè)上頜第一前磨牙和下頜側(cè)切牙，2例拔除了雙側(cè)上頜側(cè)切牙和下頜側(cè)切牙。

2、結(jié)果

除有1例患者因未知原因中途結(jié)束治療以外，其余患者經(jīng)過(guò)1年2個(gè)月至2年5個(gè)月的時(shí)間，均已結(jié)束主動(dòng)矯治進(jìn)入保持階段。牙周病患者經(jīng)牙周及正畸治療后，松動(dòng)牙穩(wěn)定，移位牙均得以復(fù)位，冠根比例改善，牙周袋變淺，牙齦無(wú)明顯炎癥，牙周狀況明顯改善，牙排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，后牙尖窩關(guān)系良好。X線片顯示，治療后的牙槽骨致密度增加。不僅改善了美觀，而且恢復(fù)了功能，更重要的是保留了天然牙齒。

典型病例:患者宋某某，女，50歲，因上前牙散在間隙、下前牙排列不齊以及牙齦出血由牙周科轉(zhuǎn)診。臨床檢查見雙側(cè)磨牙關(guān)系中性，前牙深覆牙合深覆蓋，臨床牙冠長(zhǎng)，開唇露齒，上牙列中線左偏2mm，下牙列中線左偏1mm，上前牙間有散在間隙，右下中切牙位于牙列唇側(cè)，多數(shù)牙松動(dòng)Ⅰ～Ⅱ度。上頜牙齒頸部由于牙槽骨吸收存在“黑三角”現(xiàn)象;X線片示上下前牙唇傾度較大，全牙列牙槽骨普遍吸收，上下前牙區(qū)牙槽骨吸收嚴(yán)重，達(dá)根尖1/3。矯正前先做牙周基礎(chǔ)治療，待牙齦炎癥消退后設(shè)計(jì)固定矯治器，拔除右下中切牙，并對(duì)上頜前牙進(jìn)行鄰面去釉，以消除“黑三角”改善美觀并恢復(fù)前牙正常的Bolton指數(shù)，矯正期間使用輕力并定期做牙周治療。經(jīng)過(guò)11個(gè)月的主動(dòng)治療，牙列排列整齊，間隙關(guān)閉，前牙覆牙合覆蓋正常，雙側(cè)后牙保持中性關(guān)系，尖窩關(guān)系良好，唇齒關(guān)系改善，牙齦炎癥消失，牙齒穩(wěn)固;X線片示牙槽骨停止吸收，上下前牙唇傾度改善。

3、討論

目前，成人正畸治療已形成一個(gè)交叉學(xué)科領(lǐng)域，其中牙周病的正畸治療是其重要的一個(gè)組成部分。牙周病治療的總體目標(biāo)之一為恢復(fù)牙周組織的功能^⑤，正常的咬合關(guān)系是維持牙周健康的功能性生理刺激。在對(duì)牙周病患者進(jìn)行正畸治療后，擁擠錯(cuò)亂的牙齒得以排齊，不利的咬合關(guān)系得以糾正，上下牙弓形態(tài)得以協(xié)調(diào)，從而有利于牙齒的生理性自潔，并改善了牙齒的受力環(huán)境，促進(jìn)了咬合的穩(wěn)定，有利于牙周健康的維護(hù)。牙周炎晚期，患牙往往因松動(dòng)和移位，出現(xiàn)牙列不齊和牙間隙，導(dǎo)致繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，進(jìn)一步加重牙周病。而適當(dāng)?shù)恼委煵粌H能將移位牙回復(fù)到恰當(dāng)?shù)奈恢茫纳泼烙^，更重要的是消除了繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，將患牙聯(lián)合起來(lái)共同承擔(dān)牙合力，最大程度的保存患牙。因此，正畸治療能為牙周治療積極創(chuàng)造條件，有助于牙周病的治療和控制。對(duì)于由于錯(cuò)牙合畸形繼發(fā)的牙周炎，此類患者更需要進(jìn)行正畸治療，去除牙合干擾、矯正錯(cuò)位牙，恢復(fù)正常的咬合關(guān)系及功能，有利于牙周炎的治療及其效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定^⑥。因此，正畸治療成為牙周治療的一部分，對(duì)于促進(jìn)病人牙周健康，改善咬合情況以及改善美觀等都有重要意義。

正畸治療中為解除牙列擁擠，減少牙弓突度及調(diào)整上下牙弓之間的關(guān)系，常需要拔牙矯治。拔牙牙位選擇包括常規(guī)性拔牙、非常規(guī)性拔牙和預(yù)防性拔牙^⑦。常規(guī)性拔牙是指在四個(gè)象限中各拔除一顆前磨牙，以保證牙弓的對(duì)稱性和上下牙弓的牙合關(guān)系協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)拔牙的補(bǔ)償性和對(duì)稱性，常見的拔牙模式有44/44、55/55等^⑧。非常規(guī)性拔牙又稱策略性拔牙，指在減數(shù)矯治中拔除嚴(yán)重齲壞、畸形和錯(cuò)位牙等，不強(qiáng)調(diào)拔牙的補(bǔ)償性和對(duì)稱性，其優(yōu)點(diǎn)為拔牙少、牙移動(dòng)距離小、療程短，缺點(diǎn)是中線不正、牙合關(guān)系不良^⑨。臨床上常見的預(yù)防性拔牙是拔除第三磨牙，其目的是預(yù)防或解除該牙阻生，防止后期牙列擁擠^⑩。在選擇拔牙模式時(shí)，我們不僅要考慮到患者的錯(cuò)牙合類型及擁擠部位，還要考慮到牙齒所處的位置及牙齒的健康狀況。臨床上制定正畸拔牙方案要遵循一定的原則，如左右對(duì)稱原則，上下協(xié)調(diào)原則以及各種畸形的固定牙位選擇原則，因此最常見的拔牙模式是拔除4個(gè)雙尖牙。但是在牙周病正畸患者的正畸治療過(guò)程中，對(duì)于拔牙模式的選擇與正常正畸患者往往存在著一定的差異，更多的側(cè)重于非常規(guī)拔牙模式，包括拔除切牙、尖牙、第一磨牙及第二磨牙。

牙周病患者牙周組織受到不同程度損害，出現(xiàn)了牙齦炎癥、牙齦萎縮、牙周袋、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)等改變，遠(yuǎn)距離移動(dòng)牙齒勢(shì)必加重牙周組織的進(jìn)一步損傷，使松動(dòng)度增加，不利于牙齒的穩(wěn)定。而且成人患者由于咀嚼器官的完善和成熟，牙周支持組織細(xì)胞活性降低，與青少年患者相比，對(duì)矯治力的刺激反應(yīng)更慢、改建適應(yīng)能力更差、恢復(fù)能力弱，較多的移動(dòng)牙齒有可能使牙槽骨的吸收加快。這就要求我們?cè)诔C治設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮牙周組織的特殊性，盡量減少牙齒移動(dòng)距離，保護(hù)牙周組織健康。我們?cè)诖_定牙周病正畸患者拔牙牙位時(shí)，以“盡量減少牙齒移動(dòng)距離”為原則，盡量拔除靠近需要間隙部位的牙。因此對(duì)于成人牙周病患者，我們更多的選擇少拔牙、不對(duì)稱性拔牙等策略性拔牙模式，而不是常規(guī)的拔除4個(gè)前磨牙來(lái)獲得所需間隙。

成人牙周病正畸患者除了牙周問(wèn)題以外，還常常存在著不同程度的牙體缺損、牙齒缺失等問(wèn)題，而且牙周損害部位也常不對(duì)稱。為了確保口頜系統(tǒng)的健康和功能，我們應(yīng)該首先考慮拔除牙周及牙體損害嚴(yán)重的牙齒，而不是拔除牙周及牙體相對(duì)健康的前磨牙。這也決定了我們?cè)趯?duì)牙周病正畸患者拔牙模式的選擇上更傾向于策略性拔牙模式，這樣我們既解決了牙齒擁擠，又去除了現(xiàn)有的受損牙。

因此策略性拔牙模式更適合于牙周病正畸患者，有利于減少牙齒移動(dòng)距離，縮短矯治療程，減少矯治器對(duì)牙周的不良刺激，保護(hù)牙周組織健康，這更符合于牙周病患者的牙周組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。在所有牙周病正畸患者的拔牙模式中，上頜第一磨牙和下頜切牙的拔除較為常見，這可能與它們更易患牙周病有關(guān)。造成牙周病的最主要原因是菌斑，上頜第一磨牙和下頜切牙與唾液腺導(dǎo)管口最為接近，從而使得該處菌斑更易堆積，結(jié)石更易形成。另外，受力的方向及強(qiáng)度、萌出時(shí)間均可能導(dǎo)致它們更易患牙周病。拔除下頜中切牙矯治臨床常出現(xiàn)深覆牙合深覆蓋、前牙開牙合、后牙牙合關(guān)系不良及下前牙牙間乳頭喪失等，臨床醫(yī)生在矯治中應(yīng)予以重視^⑾。

另外，與青少年正畸患者相比，成人牙周病正畸患者的矯正還具有一些特點(diǎn)。(1)牙周病患者由于牙槽骨的吸收，牙齦也隨著不同程度地萎縮，相鄰兩牙之間出現(xiàn)明顯的三角間隙，在臨床上我們稱之為“黑三角”。這一現(xiàn)象在前牙部位尤為常見，對(duì)患者面部的美觀影響較大。因此在臨床上，通常需要對(duì)牙齒進(jìn)行鄰面去釉來(lái)消除“黑三角”現(xiàn)象，恢復(fù)患者前牙區(qū)的美觀。(2)策略性拔牙模式使得同一牙弓兩側(cè)或上下牙弓的支抗需求存在明顯差異，因此，在治療過(guò)程中應(yīng)注意采用不同的支抗控制方法來(lái)滿足治療需要。(3)成人牙周病正畸患者，磨牙的拔除較為常見，因此臨床上在制定矯治方案時(shí)應(yīng)明確磨牙缺牙間隙是通過(guò)正畸關(guān)閉還是通過(guò)修復(fù)治療。如果采用正畸關(guān)閉間隙，則應(yīng)提前明確間隙的分配和支抗的控制。Hom等^⑿研究成人下頜第一磨牙區(qū)間隙關(guān)閉時(shí)牙周的變化，發(fā)現(xiàn)當(dāng)最初的間隙近遠(yuǎn)中向小于或等于6mm，頰舌向大于或等于7mm，且第二磨牙近中牙槽骨水平在釉牙骨質(zhì)界上方1mm時(shí)，可以獲得最大量的間隙關(guān)閉和最小量的磨牙區(qū)支持骨組織喪失。但由于常存在牙列缺損及牙槽骨吸收，往往難以獲得適當(dāng)?shù)闹Э?。而種植體支抗為成人正畸提供了廣闊的空間^⒀。

總之，在牙周病正畸治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的主訴，口內(nèi)的具體情況進(jìn)行全面系統(tǒng)地分析，制定個(gè)體化的矯治計(jì)劃和治療目標(biāo)，在符合生理學(xué)、生物學(xué)及生物力學(xué)原理的前提下選擇合理的拔牙模式，并在治療過(guò)程中對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題有一個(gè)前瞻性的了解，良好的矯治效果是可以達(dá)到的。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張舉之.口腔內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京:人民出版社,1995:193,196-197,211-214,274.

[2] 羅頌椒.當(dāng)代實(shí)用口腔正畸技術(shù)與理論[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996:330-332.

[3] 傅民魁.口腔正畸學(xué)[M].第4版.北京:人民出版社,2004:246.

[4] Nicolay 0,Fine J.Orthodontic and periodontal considerations in treatment of adult patients[J].N Y State Dent J,1999,65(8):34-37.

[5] 曹采方.牙周病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:156-233.

[6] Ramfjord SP,Morrison EC,Burgett FG,et al.Oral hygiene and maintenance of periodontal support[J].J Periodontol,1982,53(1):26-30.

[7] 李玉超,曾祥龍.正畸治療的拔牙選擇[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1994,29(5):314-316.

[8] Williams R,Hosila FJ.The effect of different extraction sites upon incisor retraction[J].Am J Orthod,1976,69(4):388-410.

[9] Begg PR.Stone age man’s dentition[J].Am J Orthod,1954,40(3):298.

[10] Richardson ME.The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding:a review[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1989,95(1):79-83.

[11] Faerovig E,Zachrisson BU.Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1999,115(2):113-124.

[12] Hom BM,Turley PK.The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults[J].Am J Orthod,1984,85(6):457-469.

[13] Ong MA,Wang HL,Smith FN.Interrelationship between periodontics and adult orthodontics[J].J Clin Periodontol,1998,25(4):271-277.