醫保大數據監管時代到來，全環節掃描，精準鎖定數據異常，隱秘癥結無處遁形。

01全面排查：骨科、冠脈介入、血液凈化

近日，河北省醫保局、河北省人民檢察院、河北省公安廳、河北省財政廳、河北省衛健委印發《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》(以下簡稱《方案》)，決定在全省范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

根據《方案》，要聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。

對骨科、血液凈化、心血管內科領域，各級醫保部門要結合本地實際，按照國家醫保局印發的《骨科高值醫用耗材專項檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過大數據篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

《方案》還明確，要聚焦重點藥品、耗材。

運用河北省的大數據分析子系統，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。結合省醫保局印發的《關于開展十屆省委第二輪巡視發現違規套取醫保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫保基金使用監督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數據的定點醫藥機構及藥品，及時發現違規疑點，精準鎖定線索。

2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材如下:

不難看出，今年對于醫保基金的監管力度將進一步強化。

4月，國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛健委發布《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。文件還指出，要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。

5月19日，國務院常務會議審議通過《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。會議強調，要壓實醫保基金使用和監管的各方責任，進一步強化醫保行政部門監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構自我管理主體責任、行業部門主管責任和地方政府屬地監管責任。

要優化醫保基金監管方式，做實常態化監管，加強信息智能監控和社會監督，進一步織密醫保基金監管網。要深化醫保基金使用和監管改革，及時總結推廣實踐中行之有效的經驗做法，建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。

在更趨嚴格的常態化監管之下，各類欺詐騙保行為的灰色空間將進一步瓦解。

02強化大數據篩查，啟動預警機制

2023年，技術手段、大數據篩查在醫保基金監管過程中將發揮更為清晰的作用。

國家層面發布的《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中明確強調，要堅持信息賦能。以國家統一醫保信息平臺為依托，構建大數據模型，篩查分析可疑數據線索，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的整體布局。建立部門間數據共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。

地方層面已經行動起來了。

今年3月，河北省醫保局印發《河北省醫療保障基金監管大數據分析制度(試行)》。其中明確，省級醫療保障部門通過定期數據篩查和不定期數據巡查相結合的方式，推送異常數據和疑點數據供市縣醫療保障部門進行監管。異常數據和疑點數據可用于定點醫藥機構自查和醫療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項治理、舉報核查、異地稽核等。

根據上述文件，數據采集字段包含但不限于參保人基本信息、就診機構、就診時間、疾病診斷、疾病病種、藥品、醫用耗材、診療項目、服務設施、輔助檢查、結算時間、就診次數、醫務人員信息及各采集字段關系等。

數據分析方面，各市級醫療保障部門應當按照《河北省醫療保障基金檢查問題指南》藥品目錄、醫用耗材目錄、診療項目目錄、服務設施項目、醫療保障服務協議、監督檢查判例、專家審核論證意見等，對定點醫藥機構使用的藥品、耗材、診療項目是否符合患者病情、性別等情況進行分析，并對異常數據以及波動情況等進行監測，指導信息技術機構或第三方機構建立分析模型，進行數據分析。

分析模型應重點關注分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，藥店進銷存不準確、購藥頻繁刷卡及大額刷卡等。

數據將生成預警。

根據文件內容，通過分析定點醫藥機構藥品耗材價格、進銷存數據，結合診療規范、醫療保障政策等形成預警提醒指標，防范基金風險。定點醫藥機構費用指標出現特定情形時，各級醫療保障部門要按照管理權限及時對其進行預警和提醒，如“同級醫療機構同醫用耗材結算價格最高”“同級醫療機構目錄外項目使用率超出協議約定”“輔助治療項目使用超閾值”等。

數據應用方面，省級醫療保障部門通過比對、分析、篩選確定異常數據和疑點數據，定期或不定期下發各級醫療保障部門。各市縣級醫療保障部門要建立異常數據和疑點數據核查臺賬，結合現場檢查、重點抽查、突擊檢查、詢問回訪、病例抽審等方式，核查異常數據和疑點數據。

切實用好“看”“問導”“析”“防”“處”六字現場檢查方法，結合數據線索，對集采政策落實、醫療保障價格管理、醫療保障目錄執行、病人住院管理、進銷存管理、特殊疾病門診、普通門診刷卡購藥等開展現場檢查，提高案件查處效率。

可以預見，在智能監管新階段，數據預警、飛檢、常態化監管等多重震懾下，行業亂象將被深度清掃。

【來源：賽柏藍器械】