8月30日,《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》如期正式公布。意見中主要指出,大病保險的承辦將采取向商業保險購買的方式,各地合理確定大病保險補償政策,要求實際支付比例不低于50%,同時指出,按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。

促進醫保基金的合理利用

國家對于城鎮職工醫保結余比例的要求是7%,而對于城鎮居民醫保和新農合基金是希望不留結余,當年籌資當年花完,現在的情況是新農合結余20%,城鎮居民醫保基金結余率更高,因此,以結余資金購買商業保險,進一步提高參保人員保障水平,與國家充分利用醫保基金服務人民的指導思想是完全一致的。

商業保險這次被引入醫保基金管理事實上并非首次。早在城鎮職工補充醫療保險基金以及新農合基金建立時,商業保險就曾經試圖接手其管理。但最終由于利益關系,部分參與了試點的保險公司最終不得不選擇退出,僅有個別地區將這一模式延續了下來。

之前的經驗看,商業保險管理醫保基金,通常有兩種方式:一是委托代理模式,即由“政府開辦、商業代管”,基金統一由政府收取,統一存入指定賬戶,保險公司組成專業團隊根據支付要求對資金進行精細化管理,但不承擔盈虧。二是風險委托模式,即醫保基金被“打包”交給保險公司,保險公司根據承保條款進行支付,保險公司自負盈虧。而本次指導意見明確了第二種方式的采用,體現了明確的契約精神以及“籌”、“辦”分開的決心。

但是,這似乎并不是一個簡單的杠桿放大,事實上,保險公司在當初經營補充醫療保險基金時曾發現,賠付率在90%甚至超過100%,不得不面對虧損,因此,商業保險對于醫院診療過程的合理性具有強烈的審核意愿。以往,由于醫保支出在醫院收入中的高比例(二級醫院90%,三級醫院70%左右),商業保險與醫院幾乎沒有對等話語權。而此次意見發布后商業保險所管理醫保基金的比例倘若確實得以提高,他們組織專業隊伍審核醫院診療行為的可實施性將大大加強,對于合理治療以及醫保資金的合理使用或起到積極的監督作用。如果將此理解為第三方監督在全國層面的引入,那么醫藥行業野蠻生長的時代將可能加速謝幕,行業分化或進一步加強。

優質公司及大病領域特質性企業將長期受益

綜合以上敘述,我們認為,政策若落到實處,長期而言,優質公司將獲得更好的用藥機會,而一些在大病領域具有特質性的企業也將受益。