全國醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理大調整。

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國家局文件正式發(fā)布

耗材支付管理有重大變化

今日(9月5日)，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知》(以下簡稱《通知》)(文末附全文)。

《通知》主要包括4大部分15條內容。《通知》中所指醫(yī)用耗材是指經醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得上市資格，且可以單獨收費的耗材。

根據《通知》，自本通知印發(fā)之日起，各省出臺醫(yī)用耗材目錄前應報國家醫(yī)保局備案后實施。鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯盟或協(xié)作等形式，探索建立聯盟或區(qū)域內統(tǒng)一的耗材目錄和支付標準。國家醫(yī)保局將適時啟動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

要點內容梳理如下：

要點一：推進耗材分類與代碼全國統(tǒng)一

《通知》指出，推進醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。要扎實推進國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數據庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應用的準確性、規(guī)范性，實現醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。

要點二：技耗分離，這類耗材納入醫(yī)保支付

《通知》指出，明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。要適應醫(yī)療服務價格改革“技術勞務與物耗分開”的原則，加強醫(yī)療服務價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯動，逐步將未被納入醫(yī)療服務項目價格構成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

要點三：這些耗材原則上不得納入醫(yī)保支付

在醫(yī)保準入方面，《通知》規(guī)定，堅持“保基本”的功能定位。基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材的準入和管理應始終牢牢堅持“保基本”的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標準，注重發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。

原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅持原規(guī)定。

要點四：逐步實行醫(yī)保通用名管理

《通知》指出，國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數據庫為基礎，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎。

對于已經制定通用名的醫(yī)用耗材要積極推進按通用名對醫(yī)用耗材進行醫(yī)保支付管理。對于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現行分類與代碼進行醫(yī)保支付管理。

要點五：“十四五”期間，建立全省統(tǒng)一醫(yī)保耗材目錄

《通知》明確，穩(wěn)步推進醫(yī)用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，“十四五”期間，應按準入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。

現階段已經建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡。現階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。

對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

要點六：建立動態(tài)調整機制，探索獨家耗材談判準入

根據《通知》，各省應組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術評估等方面專家及行業(yè)相關協(xié)會，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，評審結果及時向社會公開。鼓勵優(yōu)先將符合現行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。

此外，要建立健全動態(tài)調整機制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術進步、臨床使用情況、價格費用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，實現有進有出的動態(tài)調整。及時增補必要的新技術產品，退出臨床可被更好替代、經濟性評價不佳、被有關部門列入負面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產品。

同時，建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍調整的風險防范機制，對基金安全、患者待遇作長周期精確測算，針對可能發(fā)生的風險制定預案，特別是涉及調出支付范圍品種的，要做好替代保障，維護患者權益。

要點七：逐步平衡省內支付政策

《通知》指出，統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動支付政策更加科學化精細化，逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。

各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力參保人負擔等因素，根據實際情況對部分價格或費用較高的醫(yī)用耗材設定先行自付比例。省級醫(yī)保部門要加強統(tǒng)籌，逐步平衡省內各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現統(tǒng)一。

要點八：建立DRG/DIP協(xié)同推進機制

穩(wěn)妥有序推進支付標準工作。鼓勵各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，并進行動態(tài)調整。完善支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，集中帶量采購中選產品按相關規(guī)定確定支付標準。探索以準入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標準。對功能和用途相同、材質和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標準。

協(xié)同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等，及時完善總額預算、病種/病組付費標準等。

要點九：這些耗材重點監(jiān)測

根據《通知》，要建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機制。各省定期對本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準入情況、醫(yī)保基金支付情況、患者負擔等情況以及線上采購情況、網采率等進行監(jiān)測、統(tǒng)計、分析，重點對臨床使用多、基金消耗大以及患者負擔重等的醫(yī)用耗材進行監(jiān)測。

02

耗材醫(yī)保支付，進入目錄準入時代

一直以來，國家層面對醫(yī)用耗材采取排除法管理，規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付和部分支付的項目。各省(區(qū)、市)醫(yī)保部門根據醫(yī)療技術發(fā)展、本地區(qū)醫(yī)保基金運行等實際情況，組織制定本省份的基本醫(yī)療保險耗材和診療項目目錄。

早在2021年，國家醫(yī)療保障局就發(fā)布了《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》及《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見稿)》，并且計劃適時根據國家集中采購結果等分類制定全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄。

經過多次征求意見，《國家醫(yī)療保障局關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知》正式發(fā)布，醫(yī)用耗材目錄準入管理也將穩(wěn)步推進。

根據上述《通知》，“十四五”期間，各省(自治區(qū)、直轄市)應完成制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。地方層面，已有跟進動作。8月25日，江西省醫(yī)保局印發(fā)《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄(2023年)》，并宣布將于自2023年9月30日零時起正式執(zhí)行該目錄。

據中國醫(yī)療保險報道，目前只有少數高治理水平省市實行準入管理。各地在規(guī)則程序、支付范圍、報銷方式和報銷比例存在較大差異，導致醫(yī)保支付范圍、報銷水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。

“準入法”推動實踐中醫(yī)用耗材支付由粗獷式管理

向精細化治理轉變。原多數省市對醫(yī)用耗材按照使用科室和單件金額粗分為幾個大的類目，類目下所有醫(yī)用耗材均可以支付。這種無門檻式準入使得部分成本效益差的醫(yī)用耗材渾水摸魚也獲得高比例支付，進而被濫用。通知要求各省市在十四五期間健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，改統(tǒng)管為精管，只有確有價值的使用耗材經過論證審批才能納保，從源頭提高醫(yī)保支付效能。

中國醫(yī)療保險談到，《通知》的實行，是從國家層面加強醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付機制頂層設計，實現保障范圍、待遇水平的相對統(tǒng)一，維護保障公平性。強化管理，提升效率，維護公平性。

《通知》實行后，加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理讓醫(yī)用耗材醫(yī)保分類更加規(guī)范，支付管理更加科學高效。確有臨床價值的經濟適宜醫(yī)用耗材無論絕對價格都能納入保障，從而提高綜合治療效果，降低全生命周期內總治療費用，節(jié)約醫(yī)保和患者支出，給所有參保患者獲得感。

在醫(yī)保耗材支付精細化管理下，耗材市場新的變化正在發(fā)生。

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【來源：賽柏藍器械】