【摘要】目的:探討鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的療效。方法:回顧38例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的臨床資料,對非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床特點、診斷、治療等進行分析總結。結果:全部患者隨訪6個月～4年，全部治愈，均未出現復發。結論根據病情選擇適當的鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎可獲得滿意療效，減少術后復發。:

【關鍵詞】鼻竇炎;真菌病;內窺鏡

由于抗生素和激素在疾病治療中的長期不當應用，鼻竇的慢性真菌感染有明顯增加的趨勢。而隨著臨床上對鼻竇真菌疾病認識的逐漸重視，鼻竇影像學診斷技術的不斷提高與完善，特別是鼻內鏡手術的廣泛應用，慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎的診治水平也得到不斷提高。本文對2006～2009年我院診治的38例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者進行回顧性分析,探討鼻內鏡手術的療效,現報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中男性7例，女性31例;年齡最小17歲，最大68歲，平均年齡54.5歲;病程最短3個月，最長14年。3例患者合并糖尿病，全部為單側病變。

1.2 臨床表現 患者主訴不明原因涕中帶血26例，鼻阻塞19例，頭痛感12例，膿涕15例，鼻腔異味14例，面部麻木感3例，眼脹痛3例。術前經前鼻鏡和鼻內鏡檢查下鼻甲肥大4例，中鼻甲肥大或泡狀中鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，鉤突肥大或息肉樣變13例，中下鼻道膿涕10例，中鼻道有黑色、褐色、灰黑色等干酪狀團塊或泥沙樣物26例。冠狀位CT掃描示:患側鼻竇腔內均有模糊不規則軟組織影,病灶影內部分區域有密度不均勻、不透光的鈣化斑，32例局限于單側上頜竇，6例同側上頜竇、篩竇同時病變。4例有部分上頜竇內壁、中鼻甲及前篩骨質破壞。

1.3 治療方法 38例患者全麻5例，局麻33例。病變僅局限于上頜竇者32例，合并累及篩竇6例。內鏡下切除鉤突，開篩泡，篩竇內有病變的先清理篩竇病變，再用反張咬鉗，擴大開放上頜竇自然口，徹底清除竇腔內泥石樣物，利用不同角度的內鏡可以觀察到上頜竇全貌的采取單純鼻內鏡下手術，如不能窺及上頜竇全貌者，特別是前內側壁者，則應采取聯合手術，再行同側下鼻道外壁開窗術。術中盡量保留輕度水腫而且表面光滑的竇腔黏膜，將術中標本和病變竇腔黏膜全部分類送病理學檢查。術后靜脈滴注抗生素5～7天，未全身使用抗真菌藥，按鼻內鏡術后常規處理。定期復查換藥，在鼻內鏡下清理術腔痂皮、肉芽和囊泡組織，保持鼻腔鼻竇的通氣引流，輔以生理鹽水竇腔沖洗和腎上腺皮質激素噴鼻1～3個月。

2、結果

療效評估采用(1997，海口)標準^①。治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好，無干酪樣物及無膿性分泌物;顯效：臨床癥狀改善，竇腔內部分區域黏膜水腫、肥厚或肉芽形成，有膿性分泌物和真菌團塊;無效：臨床癥狀無改善，息肉復發，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見干酪樣物或泥沙團塊。全部患者隨訪6月～4年，均治愈，未出現復發。

3、討論

傳統觀點認為該疾病多在機體長期使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑或接受放射治療的情況下發生，也可以在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、燒傷致機體抵抗力下降時發生。但是近年在健康個體體檢中也可發現該疾病，表明真菌也可以在機體抵御侵襲能力下降的某一局部致病。本組病例中有3例患者合并糖尿病，其余均無明顯全身性疾患。近年來認為鼻竇真菌感染主要因素可能是鼻腔鼻竇的解剖結構存在異常和病變,阻礙了鼻腔鼻竇的通氣引流。真菌在竇腔腔中生長繁殖，以在自然口附近的病變較重，成為病灶中心，影響竇腔的通氣引流而更利于真菌的生長繁殖^②。本組患者中鼻腔均有不同程度的解剖異常和局部病變，其中下鼻甲肥大4例，中鼻甲肥大或泡狀中鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，鉤突肥大或息肉樣變13例，也說明鼻腔局部解剖異常和病變可能是該病發生的主要原因。

非侵襲性真菌性鼻竇炎臨床表現無特異性，常見癥狀有鼻塞、流涕，伴頭痛、面頰部脹痛，以單側多見。部分患者可表現為鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎癥狀。病變可向眶內發展，導致突眼、眼球運動受限及視力障礙，亦可向顱內發展引起相應癥狀。術前CT掃描對真菌性鼻竇炎的診斷有重要價值，應作為鼻竇病變影像學檢查的首選方法^③，鈣化斑最具診斷特異性，同時CT能精確定位病變竇腔、病變范圍、骨質破壞情況;MRI在區別惡性腫瘤及病變與鄰近組織器官的關系亦非常重要。對那些反復發作的多發性鼻息肉、鼻竇炎，雖經多次手術及正規治療仍無效的病例，亦應懷疑是否有真菌性感染^④。術后病理檢查是最終診斷侵襲性和非侵襲性真菌性鼻竇炎的重要依據。本組患者在干酪樣真菌塊中均查見真菌，而在病變竇腔黏膜中均未查見真菌浸潤，從而證實為非侵襲性真菌性鼻竇炎。至于是變應性真菌性鼻竇炎還是鼻竇真菌球，本組患者術前因條件有限均未行真菌變應原皮膚試驗和血清學檢查，故無法確診。

非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療原則是徹底清除鼻竇內的真菌團塊，并保持術后鼻腔、鼻竇長期充分的引流及通氣，從而完全改變真菌的生存環境。功能性內鏡鼻竇手術具有徹底清除病變組織,開放鼻竇引流,重建解剖生理通道,又盡量保留正常組織和黏膜纖毛運送功能的優點。本組病人采取該術式取得良好的效果，患者全部痊愈。特別是常見的上頜竇內的病變，鼻內鏡手術以其微創，遵循了鼻腔的生理功能而漸代傳統的Caldwell-Luc手術;且可以在術中徹底清除鼻腔、鼻竇內病灶及病變組織的同時，矯正解剖異常及治療局部病變。對于不能窺及上頜竇全貌者，特別是前內側壁者，則應采取聯合手術，再行同側下鼻道外壁開窗術。術后綜合治療是保證手術成功的關鍵因素，定期鼻內鏡下清理術腔痂皮、清除肉芽組織及不可逆的病變黏膜、解除粘連是至關重要的，同時鼻腔沖洗、口服黏液促排劑也是非常重要的。本組病例真菌未侵襲黏膜和黏膜下，術后均未全身使用抗真菌藥物。

總之，鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎可獲得滿意療效，減少術后復發，同時保留鼻腔正常的生理功能，值得臨床推廣使用

【參考文獻】

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