臨近12月，飛檢即將收網。

01

2023全國飛檢開始收尾

臨近年關，2023國家醫保飛檢步入收尾階段。

8月23日，國家醫保基金飛行檢查貴州啟動會在畢節市召開，全國醫保基金飛行檢查正式啟動。本次選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點，范圍包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

根據今年的醫保基金飛檢工作安排，8-12月期間對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。檢查時間控制在10天以內，視情況可延長檢查天數。

11月22日，河南醫保局發文宣告圓滿完成2023年國家醫保基金飛行檢查迎檢工作。截至目前，貴州、陜西、四川、新疆、上海、海南、山東等多個省市區均已開展了醫保飛行檢查。

除了國家層面，各省級醫保部門也常態化開展飛檢工作，且工作方案呈現出更為細化的態勢。

近日，云南醫保局公布《云南省2023年醫療保障基金飛行檢查實施方案》，在國家飛檢選定的三個方向外，增加了血液凈化等重點領域，檢查范圍也拓展到了2021年1月1日—2023年6月30日期間醫保基金使用和管理情況。

根據國家醫保局數據，去年省級飛檢共檢查定點醫療機構2756家，處理違法違規違約定點醫療機構2413家，追回醫保基金19.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。

今年5月，新版《醫療保障飛行檢查暫行辦法》正式施行，進一步擴大了啟動檢查的情形，且更強調跨部門聯動和后續的移交處理。伴隨醫保飛檢體系逐漸規劃化，對被檢單位形成了更強的震懾力。

02

大數據驅動飛檢升級

30類耗材被重點監控

近年來，隨著監管趨嚴，騙保行為受到了明顯遏制。但在利益驅動下呈現出隱蔽化的發展趨勢，醫保飛檢也與時俱進，迎來了全面升級。

目前，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的情況被直接列入飛檢啟動情形。在智能化手段的助力下，醫保監管顆粒度再度細化。

醫療數據數據浩如煙海，針對違規問題的鎖定需要耗費大量時間，且單純依賴人力難免出現疏漏。通過大數據篩查，能夠及時有效地確定檢查的重點范圍，隨后再有針對性地進行病案審查以及問詢關鍵人員，將起到事半功倍的效果。

今年9月，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，明確到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，初步實現全國智能監控“一張網”。

依托全方位、全流程、全環節的智能監控體系，醫保飛檢這把“刀”將變得更為鋒利，實時監管也不再是空中樓閣。在多地的飛檢方案中，智能審核系統的使用情況都被列入了重點檢查內容之一。

由于價格昂貴，高值耗材始終是飛檢的重點關注對象。本輪國家飛檢錨定的醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域，均將迎來高強度的精細化檢查。

以醫學影像為例，超過正常頻次檢查、升級檢查、組套檢查收費等均屬常見違規情形。此外，重復收費、超標準收費、分解項目收費等問題也在飛檢范圍之中，在2022年的國家飛檢中，被檢查的48家醫院均或多或少存在上述問題，足見其普遍性。

根據官方部署，全國醫保基金飛檢在2024年1-3月將進入總結階段，最新的通報情況也即將出爐。

隨著2023年步入尾聲，由國家醫保局等5部門聯合開展的醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作也邁向最后階段。

本次專項整治工作聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。要求運用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測。

2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材

2023年，醫藥領域的整治力度令所有業內人士印象深刻。在高強度監管的驅動下，更為清朗的行業環境悄然建立。

【來源：賽柏藍器械 】