國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上月刊發(fā)了一期中國專刊，對中國醫(yī)改三年的進展和初步成效進行了分析和評價，加上2011年10月~12月，摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國國際戰(zhàn)略研究中心相繼發(fā)布關(guān)于中國醫(yī)改進展評估的報告，表明中國新的醫(yī)改確實對全球產(chǎn)生了影響。

總體而言，國際學(xué)術(shù)界、相關(guān)國際機構(gòu)都對中國新醫(yī)改的進展和階段性成果給予了很高的評價。這樣的高度評價建立在適應(yīng)國情的中國醫(yī)改大政方針的制定、穩(wěn)步扎實的推進和初步取得的成效之上。

最佳觀察案例

中國醫(yī)改最受國際肯定的是正確的改革方向。

中國的新醫(yī)改在方向上最大的調(diào)整是改革目標(biāo)向健康回歸，將健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標(biāo)。正是基于這樣的定位，才引出了公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性和政府主導(dǎo)、政府和市場相結(jié)合的改革基調(diào)，才制定了更強調(diào)公平、向農(nóng)村和基層傾斜的改革策略。

政府強化了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任，在醫(yī)療籌資保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品流通使用和基層衛(wèi)生服務(wù)體系等方面都制定了配套措施。政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的增加，是不爭的事實。雖然我國公共財政支出中衛(wèi)生支出的比重遠低于國際平均水平，甚至低于低收入國家平均水平(10%左右)，但新醫(yī)改以來，這一比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年5.8%。中央財政支出中衛(wèi)生支出的比重也逐步提高，2011年達到3.1%。雖然這一比例和國際比較仍然很低，但是畢竟2006年之前只有0.2%左右，進步能夠看到。

國際上較高的評價還基于在中國的新醫(yī)改中，政府的責(zé)任得到強化，同時，“保基本”、“強基層”被作為改革的重點，資源向長期被忽視的農(nóng)村、基層傾斜，農(nóng)村、貧困地區(qū)以及弱勢群體得到優(yōu)先保障，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到重構(gòu)和改善。醫(yī)改三年以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性發(fā)生了可喜的變化，為實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

這樣的改革方向定位，正是國際醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的趨勢，是世界衛(wèi)生組織等國際機構(gòu)近年來對各國醫(yī)療衛(wèi)生改革的期待。粗略地分一下，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生制度在發(fā)展中經(jīng)歷了三個思潮：

第一個思潮是二戰(zhàn)以后將覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障作為國家福利。作為市場經(jīng)濟的一種自我調(diào)整，二戰(zhàn)后歐洲國家紛紛建立起國家福利體系。這一思潮到1960年代達到一個新的高潮，成為當(dāng)時社會運動的一個分支。加拿大建立了全民醫(yī)療保險體系，美國建立了針對老人和窮人的聯(lián)邦醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療救助制度。這個思潮一直延續(xù)到上個世紀70年代末，1978年《阿拉木圖宣言》提出了人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

進入上個世紀80年代，受激進主義和新自由主義經(jīng)濟政策的影響，全球醫(yī)改也進入第二個思潮，競爭成為改革的主旋律，商業(yè)化、契約化、分權(quán)化、私有化等市場化改革策略在各國得到不同程度、不同范圍的實踐。作為對新凱恩斯主義(凱恩斯的經(jīng)濟理論認為，宏觀的經(jīng)濟趨向會制約個人的特定行為)和國家福利制度的反思和調(diào)整，這些改革策略有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的微觀運行效率。但矯枉過正，很多國家的政府卸去了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。這些市場化的改革，沒有提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的宏觀效率——以較低的投入獲得更大的健康產(chǎn)出，甚至離這一根本目標(biāo)更遠了。

之后，全球醫(yī)改進入了第三次浪潮。從2000年世界衛(wèi)生報告對全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效進行排名開始，之后的世界衛(wèi)生報告主題又回到《阿拉木圖宣言》的理念，強調(diào)人人享有、全民覆蓋，強調(diào)初級衛(wèi)生保健，強調(diào)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任。

基于這樣的醫(yī)改主題和方向，中國醫(yī)改無疑是最佳的觀察案例之一。這樣說不僅僅因為中國是人口最多的發(fā)展中國家，是一個轉(zhuǎn)型中的大國，中國的改革經(jīng)驗和教訓(xùn)可被其他國家借鑒，還因為中國在健康和醫(yī)療衛(wèi)生方面的國際形象發(fā)生了天翻地覆的轉(zhuǎn)變。在1978年的阿拉木圖會議上，中國作為探索人人享有衛(wèi)生保健的典范，被推為榜樣;而30年后，在2008年的世界衛(wèi)生報告中，中國卻已然是一個積弊頗多的典型。從政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅(qū)動提供服務(wù)模式，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)歷了兩個截然不同的發(fā)展階段。國際上期待，從2009年啟動的中國醫(yī)改，可以找到一條更合理的政府和市場相結(jié)合的中國醫(yī)改道路。

客觀看待問題

雖然國際上對中國醫(yī)改三年來的進展和階段性成果都給予了很高評價，但是，“看病貴、看病難”等問題的解決離中國公眾的期待顯然還有距離。

自2003年以來，中國政府不斷增加對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重逐漸下降，但是近幾年衛(wèi)生總費用的上漲很快，因此個人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平繼續(xù)較快增長，2009、2010年個人衛(wèi)生支出對衛(wèi)生總費用增長的貢獻率基本維持在2008年的水平。醫(yī)患矛盾也時有發(fā)生。當(dāng)然，這并不能否定醫(yī)改的成效。

首先，客觀地講，不同人群在醫(yī)改中的獲益程度不同，評價也自然有所不同。一方面，“保基本”、“強基層”優(yōu)先體現(xiàn)的是公平，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，讓農(nóng)村人口、城市低收入人口從醫(yī)療保障和服務(wù)條件較差的狀況下，快速獲得了一定程度的醫(yī)療保障和服務(wù)，相對于城鎮(zhèn)職工和事業(yè)單位人群，他們的受益更為明顯。醫(yī)改成為很多地方城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革實踐的重要內(nèi)容。另一方面，醫(yī)改畢竟不只是做增量，必然會動一些“存量”，重新配置資源，醫(yī)療衛(wèi)生體系中利益相關(guān)群體必然有得有失，有一些反對意見也是預(yù)料之中，尤其是在原有體制中獲益最多的群體，最容易感到利益受損，因此反對意見更大。

其次，這是由醫(yī)改的階段性決定的。全民覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生制度需分階段建立。過去三年醫(yī)改，基本上對應(yīng)了第一階段：實現(xiàn)基本籌資保障的全民覆蓋，恢復(fù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

從擴大醫(yī)療籌資保障覆蓋的速度看，中國醫(yī)改在較短時間內(nèi)，使基本醫(yī)療保障的覆蓋率達到95%以上，是一個很了不起的成績。雖然我們的醫(yī)保覆蓋水平、報銷范圍和報銷比例還有待提高，但這一成績還是受到了國際上的高度關(guān)注和評價。誰也不能指望三年五項重點工作就能夠解決所有問題，醫(yī)改有待進一步推進。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃標(biāo)志著醫(yī)改進入了第二階段，期待接下來的四年，中國醫(yī)改能夠同樣如期完成預(yù)定目標(biāo)。

系統(tǒng)協(xié)調(diào)推進

當(dāng)然，必須承認，醫(yī)改中還有很多關(guān)鍵問題沒有觸及和解決，還有待進一步的配套措施出臺。正如《柳葉刀》文章中對中國醫(yī)改提出的一些建議：醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)至少包括醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理體系，以及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)等五個主要的子體系，其中，籌資體系、服務(wù)提供體系和監(jiān)督管理體系是最為核心的組成部分，必須協(xié)同推進，才能最終實現(xiàn)改革目標(biāo)。

筆者認為，籌資體系、服務(wù)提供體系好比是一條船上的兩個槳，監(jiān)督管理體系就是船的舵。目前籌資體系的改革步伐更快，而服務(wù)提供體系的改革相對滯后。一個槳劃水，就會原地打轉(zhuǎn)。船舵出了問題，就會南轅北轍。此外，醫(yī)改的核心之一是扭轉(zhuǎn)醫(yī)生和醫(yī)院盡可能多開藥、多提供醫(yī)療服務(wù)的逐利激勵，也就是常說的“以藥補醫(yī)”和“以器械補醫(yī)”機制。要通過財政投入機制、基本藥物制度、醫(yī)院補償機制、醫(yī)生人事制度等一系列配套改革“建機制”，開展破除“以藥補醫(yī)”的綜合改革。在監(jiān)督管理方面，要改變“九龍治水”的格局，促進五大體系的協(xié)調(diào)發(fā)展。

總之，國際上對中國醫(yī)改的高度評價，既讓我們感到鼓舞，也讓我們能夠借機反思。對于正確的做法，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)堅持并予以完善，對于不足之處，要清醒地認識到，既有客觀原因造成，也有主觀上的推動不力所導(dǎo)致，甚或有政策或制度的缺陷之處，對此要加以分析和改進。對于改革的階段推進，可以更耐心點，但對于改革的配套協(xié)調(diào)，希望不要讓老百姓等得太久。