【摘要】目的:探討重型顱腦損傷伴合并傷的急診救治方法。方法:回顧分析89例重型顱腦損傷伴合并傷患者的臨床資料。結(jié)果:本組治愈50例，占56.2%，殘疾17例，占19.1%，死亡22例，占24.7%。結(jié)論:認(rèn)真抓緊救治的“黃金時(shí)間”，早期診斷，早期手術(shù)，正確處理合并傷，重視并發(fā)癥的綜合治療是搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;早期診斷;早期手術(shù);并發(fā)癥

現(xiàn)代社會(huì)中，交通意外事故傷害、高空墜落傷害等因素不斷增多，已成為危害人民生命健康最大的傷害之一。我院2006年1月至2008年6月急診救治重型顱腦損傷89例伴合并傷，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 本組89例中男性64例，女性25例;年齡4～74歲，平均39歲，其中18～40歲65例。致傷原因：車禍傷64例，高處墜落傷12例，打擊傷7例，其他傷6例。

1.2 傷情 本組閉合性損傷61例，開放性損傷28例;其中腦挫傷53例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫8例，腦內(nèi)血腫6例，腦干損傷6例，顱骨骨折23例。合并其他部位損傷32例，其中骨盆脊柱四肢骨折28例，肝脾破裂9例，腎挫傷7例，創(chuàng)傷性濕肺9例。

1.3 臨床表現(xiàn) 受傷后均有不同程度意識(shí)障礙、呼吸困難、休克等癥狀，GCS≤8分。本組有26例出現(xiàn)腦疝，5例心跳呼吸停止，19例肺部感染，22例水電解質(zhì)平衡紊亂，26例血糖升高，11例消化道出血。

1.4 診治方法 本組89例就診時(shí)間為傷后30min～6h，患者來診后，依“ABC”預(yù)案積極組織搶救。行查體，必要的輔助檢查及必須的術(shù)前準(zhǔn)備，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，并觀察瞳孔變化。快速建立兩條靜脈通道(留置針輸液調(diào)節(jié)液體進(jìn)入體內(nèi)速度)，輸高滲鹽水、代血漿、全血等，用甘露醇或速尿、激素降顱內(nèi)壓。對(duì)呼吸不穩(wěn)定或嘔吐頻繁者立即予氣管插管并吸氧。對(duì)開放性和骨折患者立即包扎傷口并做外固定。腹部穿刺初步考慮有腹腔臟器損傷可能性者，經(jīng)B超、CT檢查，診斷明確后，立即急診手術(shù)。本組6例腹、腦同時(shí)急診手術(shù)，腦部手術(shù)21例。

1.5 結(jié)果 本組病例隨訪2年，能參加日常工作、生活自理者50例，占56.2%;殘疾17例，占19.6%;植物狀態(tài)2例，占2.3%;死亡22例，占24.7%。

2、討論

2.1 重視救治時(shí)間 重型顱腦損傷的病理損害嚴(yán)重，救治不及時(shí)常導(dǎo)致死亡。在救治緊急情況下，不應(yīng)行耗時(shí)性輔助檢查，常常靠病史、體檢、穿刺等簡便快捷的方法，結(jié)合GCS計(jì)分，即可迅速作出傷情判斷，在整個(gè)救治過程中應(yīng)分秒必爭。研究表明：傷后10min內(nèi)“白金時(shí)間”是給予救命性治療，絕對(duì)缺氧5min即可造成腦死亡;傷后1h是救治的最佳時(shí)機(jī),即所謂“黃金1h”^①。本組治愈50例(占56.2%)就是抓住了這個(gè)時(shí)機(jī)。

2.2 重視院前急救和早期診治 重型顱腦損傷的現(xiàn)場急救主要進(jìn)行急救、氣道處理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者予以心肺復(fù)蘇，呼吸不暢者應(yīng)予氣道清理、吸痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，確定傷情監(jiān)測生命體征，確定有無胸腹、脊柱、四肢等復(fù)合傷，作出初步診斷，給予適當(dāng)?shù)募痹\處理。現(xiàn)場救治原則：搶救生命(ABCD)原則，保持呼吸道暢通、人工呼吸、維持有效循環(huán)，轉(zhuǎn)運(yùn)、藥物治療等^②。重型顱腦損傷的早期診治至關(guān)重要，由于患者受傷后均有不同意識(shí)障礙、呼吸困難、休克等，難以提供病史，所以應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行頭顱CT檢查，并根據(jù)患者的GCS評(píng)分，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和CT掃描結(jié)果確定顱腦損傷的病理類型及病情程度，制定相應(yīng)的治療方案，有手術(shù)指征應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)，以免耽誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系密切，早期手術(shù)的患者預(yù)后較好，手術(shù)過晚者預(yù)后差。對(duì)腦疝者，可在急診搶救室內(nèi)行顱內(nèi)血腫或腦室穿刺引流，顱內(nèi)壓降低后，再行開顱清除血腫。本組有2例于急診搶救室進(jìn)行腦室穿刺引流術(shù)，為治療爭取了時(shí)間，取得了較好的療效。

2.3 正確處理合并傷 本組病例中有32例伴有合并傷，其中以骨折最為常見，其次為肝脾破裂等。在處理重型顱腦損傷時(shí)，應(yīng)密切注意和警惕合并傷的可能性，對(duì)伴有休克的患者要注意是否合并骨折、胸腹腔臟器損傷破裂出血，對(duì)血氧一直低的患者應(yīng)考慮是否有創(chuàng)傷性濕肺。重型顱腦損傷伴合并傷的患者救治應(yīng)本著多學(xué)科聯(lián)合救治，以便對(duì)傷情進(jìn)行全面迅速判斷，力爭在最短時(shí)間內(nèi)明確致命傷所在，決定救治方案時(shí)應(yīng)本著優(yōu)先處理危及生命的原則。對(duì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象又有腹腔內(nèi)大出血時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，防止顧此失彼^③。本組有腹、腦同時(shí)手術(shù)6例，搶救成功4例，成功率占66.6%。

2.4 積極防治并發(fā)癥 并發(fā)癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因之一，本組因并發(fā)癥死亡5例，占總死亡的22.7%，重型顱腦損傷有著相對(duì)常見的并發(fā)癥，正確處理并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵，只有醫(yī)護(hù)人員采用正確治療方法，才能最大程度降低患者的病死率和病殘率^④⑤。并發(fā)癥的出現(xiàn)與重型顱腦損傷后長期臥床，全身應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，顱內(nèi)高壓對(duì)下丘腦和腦垂體功能的影響及治療過程中脫水劑、激素使用等因素有關(guān)。上消化道出血是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥，我們常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑，以洛賽克抑制胃酸分泌尤為重要，對(duì)于已發(fā)生上消化道出血時(shí)予以禁食，及時(shí)輸血補(bǔ)液，防止休克，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。在治療過程中密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂時(shí)及時(shí)糾正。重型顱腦損傷患者多有血糖升高，血糖水平和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，并促發(fā)一系列病理反應(yīng)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，早期適量應(yīng)用胰島素有腦保護(hù)作用。肺部感染也是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，預(yù)防性氣管切開，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)肺部引流及選用敏感的抗生素，加強(qiáng)藥物治療能有效控制感染。

綜上所述，我們認(rèn)為抓緊“黃金時(shí)間”救治，早期診斷，及早手術(shù)，正確處理合并傷，重視并發(fā)癥的治療是救治成功的關(guān)鍵，可降低重型顱腦損傷患者的病死率及病殘率。

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