【關鍵詞】 子宮肌瘤 不孕 診斷

1 子宮肌瘤引起不孕的機制

解剖方面，肌瘤引起宮腔扭曲，使宮腔增大延長，阻礙了輸卵管開口或改變了宮頸位置，從而不利于精子通過、卵子移植或胚胎移植，并且降低種植率。如宮頸肌瘤可能影響精子進入宮腔，黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床，巨型原發性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過;功能方面，肌瘤可引起子宮功能失調，改變子宮收縮力，影響配子的運輸和胚胎種植。ButtranVC認為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內膜靜脈充血及擴張，特別是子宮內膜，其結果導致子宮內環境不利于孕卵著床或對胚胎發育供血不足而致流產。

2 子宮肌瘤的診斷方法

經陰道超聲、子宮輸卵管造影(Hysterosalpingogram,HSG)、子宮聲學造影(Sonohysterogram,SHSG)、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查; SHSG在測量子宮肌瘤的大小、位置和肌瘤向宮腔內突出的程度方面最準確。

3 子宮肌瘤對妊娠結局有影響

小的壁間肌瘤對體外授精胚胎植入(in-vitro tertilization IVF)妊娠結局存在潛在的負面影響，子宮壁間肌瘤影響妊娠，使IVF術后的持續妊娠率減半，這就需要種植更多的胚胎以提高妊娠結局;子宮壁間肌瘤和漿膜對IVF術后的種植率和妊娠有負面影響。肌瘤越大妊娠率就越低，作者認為漿膜下肌瘤和壁間肌瘤>4cm會影響妊娠結果，還需進一步研究。

4 子宮肌瘤對妊娠結局無明顯影響

RAMZY等相似的回顧性研究認為：子宮肌瘤<7cm并且宮腔形態正常者行IVF術不會影響其妊娠結果，作者建議>7cm的子宮肌瘤，或影響宮腔形態的子宮肌瘤應行手術治療。倘若宮腔形態正常，子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤對于IVF-ICSI結果無影響。JUN等回顧研究認為肌瘤大小和位置對IVF結局和妊娠預后均沒有顯著影響。這項研究的缺陷在于沒有把黏膜下肌瘤和漿膜下肌瘤分為兩組，削弱了結果的真實性。

5 子宮肌瘤對妊娠結局的綜合評價

PRITTS等復習了11篇IVF方面的研究，認為宮腔形態不正常的黏膜下子宮肌瘤患者的妊娠率(RR0.32)、種植率(RR0.28)和分娩率(RR0.75)均顯著低于無子宮肌瘤的不孕癥患者。總之，合并子宮肌瘤的不孕患者種植率顯著低于對照組，但是只有黏膜下肌瘤能顯著影響種植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除術后妊娠率會顯著上升。薈萃分析結果認為黏膜下肌瘤和突向宮腔內的肌瘤影響生殖預后，相反地，子宮壁間肌瘤和黏膜下肌瘤不影響生育。

6 子宮肌瘤的治療方法

6.1 保守性治療 促性腺激素釋放激動劑(GnRHa)可用于子宮肌瘤切除術前預處理，通過可逆的低雌激素環境快速縮小子宮和肌瘤的體積35%~65%，多數病例經3個月治療，肌瘤引起的癥狀會有所改善。然而，停止治療后，肌瘤會恢復至原來大小甚至比原來更大，但僅用于子宮肌瘤的術前預處理和近絕經期婦女肌瘤的保守治療。貧血是術前使用GnRHa藥物治療的指征;內美通(R2323)可用于術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。服用內美通后子宮肌瘤可縮小，停藥后至子宮肌瘤再復長大的維持時間較米非司酮長;米非司酮(Ru486)適用于術前用藥縮小瘤體，糾正貧血，減輕盆腔充血，特別適用于絕經前的子宮肌瘤患者，不僅可控制腫瘤生長而且可促發提前絕經而使瘤體繼續縮小;子宮動脈栓塞(UAE)，Sena-Martins等報道32例行UAE治療的有癥狀子宮肌瘤患者，栓塞后12周子宮體積平均下降為治療前的57%;肌瘤體積下降為治療前的61%，并且71%的患者恢復正常月經周期，90%的患者經量減少;腹腔鏡子宮肌瘤消融術，子宮肌瘤消融術是指使用激光，冷凍，電熱等不同的能源，使肌瘤蛋白質性，導致組織凝固壞死，血管閉塞，血栓形成等，以減小子宮肌瘤的體積，甚至肌瘤完全消失。腹腔鏡下電凝破壞肌瘤，這種方法可有效治療肌瘤，但可能傷害子宮。子宮破裂是已被證實的術后并發癥;磁共振引導小超生聚焦子宮肌瘤消融術，該方法可以保護肌瘤周圍健康的肌組織，能夠改善肌瘤引發的癥狀，但是在術后生育能力和妊娠結局方面尚無資料報道。

6.2 手術治療 開腹子宮肌瘤剔除術，肌瘤能夠盡可能地被剔除，尤其適用于多發肌瘤，縫合牢靠。近期無關于子宮肌瘤開腹剔除術后子宮破裂的資料。缺點為術中失血，術后不適感，住院時間長，術后粘連形成降低生育能力;陰式子宮肌瘤剔除術，與經腹子宮肌瘤剔除術相比：陰式子宮肌瘤剔除術手術創傷小且術后盆腔粘連率低;與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相比，經陰道子宮肌瘤剔除術適應證較寬且對多發肌瘤能剔除得更徹底。其缺點為術野相對較小，手術難度相對較大，同時較大的肌瘤結節剔除時需要切碎，增加了出血的機會;腹腔鏡子宮肌瘤切除術，優點可減輕不適感，縮短住院時間，粘連發生率少。缺點為手術技術要求高，手術時間長，并且不是每個病例都能確實可行;宮腔鏡子宮肌瘤切除術，優點患者出血少、不適感小。缺點有出血、低鈉血癥、宮腔內瘢痕形成等。

7 結論

子宮肌瘤對生育能力的影響還有爭議。研究表明：子宮黏膜下肌瘤，肌壁間致宮腔變形的肌瘤相對于宮腔形態正常的肌瘤，可引起胚胎種植率和妊娠的降低。目前所有的研究都是將大的子宮肌瘤排除在外，這樣就不可能知道肌瘤對生育的真正影響。

所以評價子宮肌瘤不孕患者的生育問題時，要重視肌瘤的位置、大小、數目、宮腔形態。根據患者的肌瘤生長情況和生育要求選擇是否需要先行治療，并選擇合適的治療方法。